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Innere Medizin 28. November 2007

Wenn die Schulter aus der Führung springt

Nach Verletzungen der Schulter kann eine andauernde Instabilität des Schultergelenks die Folge sein. Der offene chirurgische Eingriff stabilisiert das Gelenk besonders gut und ist langfristig sehr erfolgreich. Patienten bevorzugen jedoch zumeist die arthroskopische Operationstechnik. Diese bringt zwar eine geringere Gelenkstabilität als die offene OP, ermöglicht aber eine unbehinderte Wiederaufnahme der sportlichen Betätigung.

 instabiles Schultergelenk
Operation des instabilen Schultergelenks: Doppeltunnel transglenoidale arthroskopische Stabilisierungstechnik mit Labrumreinsertion und Kapselraffung bei einer ausgedehnten Labrumablösung.

Illustration: Univ. Doz .Dr. Franz Landsiedl

Die Schulterinstabilität kann posttraumatisch mit Ablösung des ­Labrums und der glenohumeralen Bänder oder atraumatisch mit hypoplastischem Labrum und hyperlaxer Kapsel auftreten.
Bis Mitte der 1990er Jahre waren transglenoidale Techniken die Methode der Wahl. Auch wir haben etwa 400 Patienten mit einer von uns selbst entwickelten transglenoidalen Technik operiert. Die Früherfolge waren bei posttraumatischer Ätiologie sehr gut, vergleichbar mit der offenen Technik. Reluxationsraten von etwa sechs bis 13 Prozent konnten im drei- bis sechsjährigen Nachuntersuchungszeitraum erreicht werden.
Eine von uns durchgeführte Langzeitnachuntersuchung von 114 Patienten elf bis 14 Jahre postoperativ zeigte allerdings eine Versagerrate von 31 Prozent, wobei jede Subluxation oder Reluxation als Therapieversager gewertet wurde. Besonders gefährdet sind Patienten unter 20 Jahren sowie Vielfachluxierer mit mehr als fünf Reluxationen. Patienten über 35 Jahre und Patienten mit drei oder weniger Reluxationen zeigten die besten Resultate. Trotzdem war die subjektive Patientenzufriedenheit mit über 80 Prozent sehr hoch, da ein großer Teil der präoperativ sehr instabilen Patienten im Lauf der Nachuntersuchungszeit nur ein bis zwei Instabilitätsattacken erlitten hatte und etwa 80 Prozent wieder volle Sportfähigkeit erreichen konnten.

Der Fadenanker löst sich auf

In den vergangenen Jahren wurden zunehmend resorbierbare Fadenanker verwendet, um das abgerissene Labrum wieder an den Glenoid­vorderrand zu fixieren. Der Fadenanker wird in die Glenoidvorderkante eingeschraubt oder eingeschlagen. Der durch das Öhr des Fadenankers verlaufende Nähfaden wird mit einem arthroskopischen Nähsystem durch Labrum und Kapsel geführt und mit einem stabilen Knoten unter Spannung geknüpft.
Die Resultate dieser Methode sind besser als die der transglenoidalen Technik. Wie Lenters 2007 in einer Metaanalyse der derzeit vorliegenden Literatur zeigen konnte, ist es allerdings im Langzeitverlauf auch mit der Fadenankertechnik nicht möglich, die herausragenden Stabilitätsergebnisse der offenen Chirurgie zu erreichen. Die subjektive Beurteilung des Operationserfolgs durch die Patienten ist jedoch bei offenen und arthroskopischen Verfahren gleich gut.

Hohe Patientenzufriedenheit

Wir operieren weiterhin einen Großteil unserer Instabile-Schulter-Patienten unter Verwendung der Fadenankertechnik arthroskopisch, da die hohe Patientenzufriedenheit und Wiedererlangung der Sportfähigkeit sowie die geringe Reoperationsrate trotz gelegentlicher Instabilitätsattacken die arthroskopische Operationstechnik als Mittel der ersten Wahl rechtfertigt. Der Patient muss aber präoperativ darüber aufgeklärt werden, dass die Stabilität der arthroskopischen Fixierung geringer ist als bei der offenen Operationstechnik, wobei sich, ausgenommen Hochleistungssportler, die meisten Patienten für die arthroskopische OP-Technik entscheiden.
Eine besonders gute Indikation für arthroskopische Verfahren sind junge Erstluxierer, die ohne Operation zu über 80 Prozent Luxationsrezidive erleiden. Mit arthroskopischer Operationstechnik kann diese Reluxationsrate auf vier bis sechs Prozent reduziert werden.
Vorteile der arthroskopischen Chirurgie sind die Erhaltung der Anatomie der vorderen Kapsel, die volle Außenrotation, die bessere Kosmetik und die gute postoperative Sportfähigkeit.
Vorteil der offenen Methode ist die größere Stabilität. Maßgeblich dafür ist die Möglichkeit, die Kapsel zu duplizieren, wohingegen bei der arthroskopischen Operation nur eine ziehharmonikaartige Faltung oder Verkürzung der Kapsel durch Exzision eines Kapselstreifens möglich ist, was bei sehr schlechter Kapselqualität scheinbar immer wieder keine ausreichende Kapselwiederherstellung ermöglicht.
Erst wenn Techniken entwickelt werden, bei denen große Kapsel­areale arthroskopisch gedoppelt werden können, wird die arthroskopische Technik die gleiche Stabilität wie die offene Technik erreichen können.

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