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Innere Medizin 20. November 2007

Wann das Skalpell zum Einsatz kommt

Funktionelle Störungen oder Tumoren endokriner Organe sind häufig. Viele Patienten haben eindrucksvolle klinische Symptome und können schon deretwegen vom Hausarzt erkannt werden. Der Untersuchungsgang – bezogen auf die Möglichkeiten der Allgemeinmediziner – kann eine Einschätzung geben, welche Erkrankungen medikamentös behandelt und observiert werden sollen und welche vom Chirurgen betreut gehören.

 Struma
Struma Grad 3: Im Jahr 2006 waren davon weniger als fünf Prozent aller operativen Fälle betroffen.

Foto: Prof. Dr. Wolf

Es gibt mehrere Gründe, weshalb ein operativer Eingriff bei Erkrankungen der Schilddrüse notwendig werden kann. Die OP-Indikation bei vergrößerter Schilddrüse ist grundsätzlich häufig gegeben, jedoch haben sich in den letzten Jahren dank verbesserter Möglichkeiten der Früherkennung Veränderungen hin zu jüngeren Patientengruppen ergeben, die zumeist subklinische malignitätsverdächtige Knoten aufweisen (Kasten 1). Jedoch gilt unverändert, dass eine Operation indiziert ist, wenn ein Knoten malignitätsverdächtig ist (der Kalte Knoten mit suspekter Zytologie), eine Kompressionssymptomatik (Dyspnoe, Dysphagie) gegeben ist oder eine Wachstumsprogredienz trotz suffizienter Therapie vorliegt.

Welche Knoten müssen nur beobachtet werden?

Es gibt aber durchaus auch Situationen, bei denen Knotenbildungen observierend behandelt werden sollten. Keine oder eine relative Operationsindikation liegt vor, wenn keine Kompression auf das benachbarte Gewebe ausgeführt wird oder bei entsprechender Thyroxin-Medikation eine Euthyreose besteht. Aber auch sogenannte Kalte Knoten (zystisch-regressiver bzw. zytologisch benigner Art) könnten unter Beobachtung gestellt werden, sofern keine Wachstumsprogredienz festgestellt werden kann. Allerdings bedarf eine derartige Vorgangsweise einer engmaschigen Kontrolle, insbesondere eine allfällige Progression Kalter Knoten darf nicht übersehen werden.

Wann muss eine Hyperthyreose operiert werden?

Die primären Therapieschritte bei Überfunktion einer Schilddrüse sind immer medikamentös zu setzen und in der Regel auch erfolgreich. Die chirurgische Sanierung hat aber natürlich ebenfalls ihre klaren Indikationsstellungen. Hierfür darf der optimale Zeitpunkt keinesfalls übersehen werden. Er ist dann gekommen, wenn eine Erkrankung trotz Therapie persistiert, sprich „therapierefraktär“ ist und es zu Rezidiven im Therapie-Auslassversuch kommt bzw. der Patient unter Nebenwirkungen der thyreostatischen Medikation – etwa Knochenmarksveränderungen oder Neutropenie – leidet. Es muss desgleichen operiert werden, sobald es zu einer Progredienz der Struma kommt oder eine endokrine Orbitopathie auftritt.
Eine Radiojod-Therapie kann unter Umständen eine Alternative zur Operation darstellen (auch bei Vorliegen eines autonomen Adenoms mit Hyperthyreose), sofern sich beispielsweise Rezidive nach einer (unvollständigen) Operation einfinden oder interne Kontraindikationen zur OP vorliegen.
Fortgeschrittene Formen des Hyperparathyreoidismus (HPT), die sich klinisch als Osteopenie (cave Differentialdiagnose Osteoporose!), Nephrolithiasis und Hypertonus melden, sind heute ebenfalls selten. Viel öfter wird im Rahmen von Laborkontrollen ein hoher Kalziumspiegel im Serum festgestellt, was mithilfe einer Parathormon-Bestimmung entsprechend eingeordnet werden kann. Daher sind die gegenwärtigen häufigen HPT-Kardinalsymptome Hyperkalziämie, Hypophosphatämie und eine Parathormon-Erhöhung. Eine echte Alternative zur operativen Entfernung existiert nicht. Bei gesicherter Diagnose sollte eine Operation erfolgen, da die Observanz des oligosymptomatischen HPT zur Verschlechterung der klinischen Symptome, vor allem des Hypertonus, führt.

Adenom chirurgisch aufspüren

Mit den modernen Verfahren der minimal-invasiven Chirurgie ist dieser Eingriff eine geringe Belastung. Jedoch wird vielfach zur Lokalisationsdiagnostik der Nebenschilddrüsen ein hoher Aufwand betrieben. Bei negativer Lokalisationsdiagnostik wird eine Operation oft nicht für indiziert erachtet. Der HPT muss aber auch dann operiert werden, wenn das Adenom der Nebenschilddrüse röntgenologisch nicht identifiziert werden kann. Dies ist eine entsprechend höhere Anforderung an den Chirurgen, der dieses Adenom dann bei der Halsexploration suchen muss.

Tumoren der Nebenniere

Tumoren der Nebenniere werden oft inzidentiell im Rahmen von bildgebenden Verfahren wie CT, MRI oder Sonographie-Untersuchungen entdeckt (Inzidentalome). Hier ist die Entscheidungsfindung zwischen OP-Indikation oder Observanz ohne Behandlungsnotwendigkeit sehr wichtig, da hormonell aktive Tumoren unbedingt therapiert werden müssen. Oft ist das klinische Bild aber ohnehin recht eindrucksvoll. (z.B. Morbus Cushing, Phäochromozytom). Ebenso bedeutend ist die Einordnung bei weniger aktiven Frühformen.
Aber wie ist mit den inaktiven Tumoren umzugehen? Hierzu zunächst einige Fakten: Rund 90 Prozent aller gefundenen Nebennierentumoren sind hormonell inaktiv. Und: Das Karzinom der Nebenniere ist selten. Es kommen demnach viele inzidentiell gefundene Tumoren vor, aber nur wenige müssen operiert werden. Die endokrinologische Abklärung mittels Hormonprofil klärt die Einordnung in hormonell aktive und inaktive Formen. Grundsätzlich gilt, dass hormonell aktive Tumore sowie Nebennierenkarzinome operiert werden müssen (siehe Kasten 2).
Der Hirsutismus soll hingegen nur operiert werden, wenn eine tumorbedingte Hyper-Testosteronämie vorliegt. Liegt aber ein Polyzystisches-Ovarsyndrom vor, wird dieses mit Hormongaben therapiert.
Die genannten Indikationen müssen genauso wie der Verdacht auf eine maligne Expansion der Nebenniere unbedingt operiert werden. Prinzipiell darf die Nebenniere nicht unters Messer kommen,
• wenn keine Heilung durch Entfernung des Nebennieren-Tumors zu erzielen ist (z.B. Bilateraler Hyperaldosteronismus).
• wenn die Operation unnötig ist, weil keine gesundheitliche Beeinträchtigung vorliegt (z.B. hormon-inaktives Inzidentalom).
• wenn eine adäquate nicht-operative Alternative besteht (z.B. Spironolacton bei Hyperaldosteronismus oder bei älteren Patienten).
• wenn ein fortgeschrittenes Tumorstadium vorliegt und keine Verbesserung der Lebensqualität zu erwarten ist.
Insgesamt erfordert die Unterscheidung von endokrinen Erkrankungen in operationspflichtige und nicht-operative Fälle einen genauen Untersuchungsgang. Die Einordnung in die jeweilige Richtung ist bereits mit den allgemeinmedizinischen Möglichkeiten gegeben.

Prof. Dr. Gerhard Wolf, Ärzte Woche 47/2007

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