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Innere Medizin 30. Oktober 2007

Viele Wege führen in die Übelkeit

Nausea und Erbrechen sind häufige Symptome. Eine Vielzahl von Erkrankungen können zugrunde liegen. Erbrechen kann eine physiologische Antwort des Organismus auf ein exogenes Toxin sein – oder der Ausdruck einer organischen oder psychischen Erkrankung. Mithilfe einer genauen Anamnese, dem Erfassen des klinischen Kontextes, einer gewissenhaften Erhebung des Status sowie einfachen diagnostischen Hilfsmitteln ist die Ursache jedoch meist rasch zu finden.

 Wasserfall
Für den geplagten Patienten hat Erbrechen längst nicht die Anmut eines Wasserfalls.

Foto: B.Brandl

Bei der Abklärung der Nausea kommt der genauen Anamnese eine wichtige, ja oft entscheidende Bedeutung zu: Handelt es sich um ein akutes Geschehen, kann eine Infektion dahinterstecken, eine virale (Rota-, Calici-, Reo- und Adenoviren) oder bakterielle (Staphylococcus aureus, Salmonellen, Bacillus cereus, Clostridium perfringens). Gastroenteritiden haben zwei Häufigkeitsgipfel: Kleinkinder bis drei Jahre und junge Erwachsener vom 20. bis 29. Lebensjahr sind besonders oft betroffen.
Mukosaschädigung und direkte Toxinwirkung auf die Triggerzone bedingen die Symptome. Vor allem bei Kindern findet sich häufig auch eine Mitbeteiligung des Magen-Darmtraktes bei nicht-gastrointestinalen Infekten, wie Otitiden, Meningitiden oder Hepatitiden. Fieber und Diarrhoe lassen auf eine infektiöse Ursache schließen, obwohl Fieber keine conditio sine qua non ist, wie Dr. Peter Wunsch von der Gastroenterologischen Abt. des KH Hietzing, Wien, betont. Aufgrund der Vielzahl der Erreger und Krankheitsverläufe sei es nahezu vermessen, so Wunsch, anhand weniger klinischer Erscheinungen mit Sicherheit zwischen Erregerklassen unterscheiden zu wollen.
Die Gabe symptomatischer antiemetischer Medikamente sei im Falle der akuten infektiösen Gastroenteritis zugunsten der gewünschten Keimelimination individuell abzuwägen. Wunsch: „Vor allem bei Kleinkindern gilt es auf Exsikkosezeichen zu achten und gegebenenfalls eine Spitalseinweisung zu veranlassen.“
Akute Übelkeit und Erbrechen treten auch als Medikamentennebenwirkung häufig auf. Durch den anamnestisch erhebbaren zeitlichen Zusammenhang sind die Übeltäter meistens auch schnell zu identifizieren. Einige Substanzen haben ein besonders hohes emetisches Potenzial. Dazu gehören NSAR, Digitalispräparate, Opiate und weitere zentral wirksame Medikamente, wie L-Dopa, Nikotin und Antiepileptika. Aber auch Chemotherapeutika, verschiedene Antihypertensiva, Antibiotika, Theophyllin und orale Kontrazeptiva rufen häufig Übelkeit hervor. Wunsch dazu: „Zur Behandlung der opioidbedingten Nausea empfiehlt sich Metoclopramid. Diese Substanz erzielt als Prokinetikum periphere Effekte und ist als Dopaminantagonist auch zentral wirksam.“ Meist werde es bei oraler Gabe unterdosiert, so Wunsch, die empfohlene Dosierung sei 4 x 10mg, das entspricht 4 x 20gtt.
Auch Intoxikationen sind laut Wunsch häufig Ursache für Erbrechen und Übelkeit – und hier stehe exzessiver Alkoholgenuss bestimmt im Vordergrund. Chronisch Alkoholkranke erbrechen am ehesten in den Morgenstunden.

Neurologische Auslöser

Akute Verläufe können auch neurologische Ursachen haben. Eine entsprechende Begleitsymptomatik wie etwa Schwindel, Tinnitus und Meningismus liefert zusätzliche Hinweise. Prinzipiell kann jede Erkrankung bzw. jedes Trauma des zentralen Nervensystems oder der Meningen zu Übelkeit und Erbrechen führen. Wichtig an dieser Stelle die Migräne, auch hier hat Metoclopramid in der Therapie seinen festen Platz. Neben der Reiseerkrankung, die besonders gut auf Antihistaminika und Anticholinergika anspricht, sind mögliche Ursachen die Labyrinthitis und Morbus Menière.
Seltenere Ursachen für akutes Erbrechen sind endokrinologische, metabolische und extraintestinale Erkrankungen. Wunsch erläutert: „Bei vielen endokrinologischen Störungen, die Erbrechen auslösen können, ist der pathophysiologische Mechanismus unklar. Dazu gehören Hyper- und Hypoparathyreoidismus, Hyperkalzämie, Hyponatriämie, Hyperthyreose und M. Addison.“ Bei metabolischen Störungen wie Urämie und diabetischer Ketoazidose geht man laut Wunsch von einer direkten Aktivierung der Area postrema aus. Häufige extraintestinale Ursachen seien Peritonitis, renale und biliäre Koliken, Leberversagen sowie Torsion von Hoden und Ovar. Auch der Myokardinfarkt ist häufig mit Übelkeit und Erbrechen assoziiert – vor allem bei Frauen stellen sie die alleinige klinische Symptomatik dar.
Neben der Akuität spielen für Wunsch die Begleitsymptome eine wichtige Rolle bei der Anamneseerhebung: Fieber und Diarrhoe bei infektiösen Ursachen, Abdominalschmerzen deuten auf eine entzündliche oder ­obstruktive Genese hin, eine Epigastralgie auf ein Ulkus. Die partielle intestinale ­Obstruktion verursache – im Unterschied zur kompletten Obstruktion – chronisch-rezidivierende Symptome. Wunsch: „Eine komplette Stenose im Magen-Darmtrakt mit akutem Erbrechen wird am häufigsten durch neoplastische Prozesse oder durch Inkarzeration einer Hernie verursacht. Wieder kann hier die Anamneseerhebung wegweisend sein, ebenso wie der fäkulente Geruch des Erbrochenen. Überhaupt sollte man sich das Aussehen des Erbrochenen beschreiben, bestenfalls zeigen lassen: hellrot-blutiges oder kaffeesatzartiges Erbrechen ist immer ein Alarmsymptom und weist auf eine Blutung des oberen beziehungsweise unteren Gastrointestinaltraktes hin.“

Gastroparese als Möglichkeit

Im Zusammenhang damit empfiehlt Wunsch nach der Einnahme blutungsfördernder oder magenschleimhautschädigender Medikamente zu fragen.
Teilverdaute Nahrung lässt an eine Gastroparese oder Magenausgangsstenose denken. Typische Symptome einer Magenlähmung sind frühes Sättigungsgefühl, epigastrische Schmerzen sowie Erbrechen nach einem postprandialem Intervall von etwa einer Stunde. Aber auch der diabetische Magen entleert sich nur ungern: Elf bis 18 Prozent der Diabetiker zeigen klinische Symptome einer Magenentleerungsstörung auf­grund einer Vagus-Neuropathie. Zusätzlich kann es unter Basis/Bolus-Insulintherapie zu postprandialen Hypoglykämien kommen. Weitere Ursachen für Motilitätsstörungen sind Vagotomie, Kollagenosen und Morbus Parkinson. Über 30 Prozent sind jedoch idiopathisch.
Partielle intestinale Obstruktionen, Gastroparese und Motilitätsstörungen des Dünndarms zeigen chronische Verläufe. Findet sich keine organische Ursache für die Beschwerden, geht man von einer funktionellen Störung aus: Dazu gehören laut Wunsch die chronisch idiopathische Nausea (störende Übelkeit an mehreren Tagen der Woche, ohne Erbrechen); funktionelles Erbrechen (chronisch-rezidivierendes Erbrechen mindestens einmal pro Woche) und das „cyclic vomiting syndrome“ (stereotyp verlaufende, periodische Brechepisoden bei Kindern – im Erwachsenenalter selten). Typischerweise tritt das Erbrechen hier während oder kurz nach der Nahrungsaufnahme auf. Hier muss von Regurgitation unverdauter Nahrung bei Zenker-Divertikel oder Achalasie unterschieden werden.
Die Anamnese wird durch körperliche Untersuchung, Routinelabor sowie einen Schwangerschaftstest ergänzt. Bei jeder Frau im gebärfähigen Alter muss zunächst eine Gravidität ausgeschlossen werden. Immerhin tritt Nausea mit oder ohne Erbrechen bei 70 bis 85 Prozente aller schwangeren Frauen auf – insbesondere im ersten Trimenon in den frühen Morgenstunden.
Bei der Statuserhebung ist auf Deydratationszeichen und Druckdolenz sowie Resistenzen im Abdomen, Abwehrspannung und das Fehlen von Darmgeräuschen zu achten. Wunsch: „Ikterisch verfärbte Skleren, neurologische Begleitsymptomatik, vergrößerte Schilddrüse und eventuell vorhandene Kussmaul‘sche Atmung liefern weitere diagnostische Hinweise.“
Die Dringlichkeit weiterführender apparativer Diagnostik richte sich natürlich nach der Verdachtsdiagnose und der klinischen Präsentation. Für Wunsch stellt die Sonographie eine nicht-invasive Untersuchungsmethode zur Basisdiagnostik bei bestimmten Fragestellungen dar, die meist schnell zugänglich ist und keine Strahlenbelastung mit sich bringt: „Es gibt klare Kriterien für die sonographische Diagnostik einer Appendizitis, auch Divertikulitis kann sonographisch diagnostiziert werden. Die Computertomographie (CT) wird meist trotzdem angefordert und ist auch Goldstandard – wobei das von Krankenhaus zu Krankenhaus verschieden sein mag. Bezüglich der Diagnose Ileus ist es nicht viel anders. Ileusverdacht und -nachweis kann sonographisch geäußert und erbracht werden. Trotzdem wird, um die Ursache zu klären, eine CT folgen. Ein Abdomen-leer-Röntgen wird an unserer Abteilung nur selten angeordnet, die Sonographie steht bei uns an dessen Stelle.“
Trotzdem könne man laut Wunsch bei Verdacht auf Passagestörung oder Perforation durchaus ein Abdomen-leer-Röntgen als Erstdiagnostik anfordern, eine CT müsse gegebenenfalls angeschlossen werden. Denn auch die einfache Röntgenuntersuchung könne pathologische Befunde an allen intraabdominellen Organen aufdecken. Bei Läsionen des oberen GI-Traktes ist die Endoskopie Diagnostik der Wahl. Wunsch abschließend: „Vermutet man an eine neurologische oder vestibuläre Ursache, muss eine Schädel-Magnetresonanztomographie durchgeführt werden, während die Diagnose einer Gastroparese – nach Ausschluss einer mechanischen Obstruktion – durch Szintigraphie und Atemtests mit nicht-radioaktiven Isotopen erfolgt.“
Eine Erweiterung der laborchemischen Basisdiagnostik (Blutbild, Elektrolyte, Nierenretentionswerte, Nüchternblutzucker) um Pankreas­enzyme, LFP, Bilirubin, TSH, Troponin-T und diverse Medikamentenspiegel sei zudem notwendig.

Dr. Claudia Machold, Ärzte Woche 44/2007

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