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Innere Medizin 7. Februar 2008

Impf-Lücken: Ärzte wie Patienten sind verunsichert

Die Meldung über einen Todesfall nach einer HPV-Impfung heizt die altbekannten Debatten zwischen Impf-Gegnern und Impf-Befürwortern erneut an. Experten versichern, dass die im österreichischen Impfplan empfohlenen Impfungen sicher und die Krankheitsrisiken wesentlich größer sind als das Risiko einer Impf-Komplikation.

Prof. Dr. Michael Kundi vom Institut für Umweltmedizin der MedUni Wien und Mitglied des Österreichischen Impfausschusses im Gespräch mit der Ärzte Woche.

Sind Ärzte verpflichtet, ihre Patienten bei Arztbesuchen auf Impf-Lücken hinzuweisen?
Kundi: Es gibt eine ärztliche Verpflichtung für den Impfschutz der betreuten Patienten zu sorgen. Eine Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) besagt, dass jeder Arztkontakt dazu genutzt werden sollte, den Impfstatus der Patienten zu überprüfen und, wenn nötig, fehlende Impfungen nachzuholen. Es besteht aber eine Pflicht zur Aufklärung vor möglichen Nebenwirkungen vor der Vakzina­tion.

Der WHO-Empfehlung wird aber nicht lückenlos nachgekommen.
Kundi: Das Problem ist meiner Meinung nach, dass auch in der Ärzteschaft eine Verunsicherung vorhanden ist. Vor allem bei Impfungen, die neu am Markt sind und bei denen Ärzte noch keine persönlichen Erfahrungen gesammelt haben. Das betrifft in letzter Zeit die HPV-Impfung, wo sogar bekannte Ärztevertreter dafür plädiert haben, sie solange auszusetzen, bis die offenen Fragen zu ernsten Nebenwirkungen geklärt sind. Es gibt aber keinen Anlass, an der Empfehlung zur HPV-Impfung etwas zu ändern. Man muss sich klar machen, dass es im zeitlichen Zusammenhang mit Impfungen immer rein zufällig ernste Krankheitsereignisse geben muss, weil wir andernfalls die absurde Annahme vertreten müssten, dass jede Impfung vor allen Erkrankungen und Todesfällen einige Wochen lang schützt.

Eine manchmal geäußerte Befürchtung bezüglich der HPV-Impfung ist, dass die vom Vakzin unbehelligten Virustypen die frei gewordene ökologische Nische besetzen und noch größeren Schaden anrichten könnten.
Kundi: Sollte das der Fall sein, dann könnte man mit dem derzeitigen Impfstoff-Herstellungssystem „switchen“, und man könnte diese Virustypen dann in die Impfung aufnehmen. Ich erwarte das aber nicht, denn die Fähigkeit dieser Viren, Neoplasien und letztlich Karzinome hervorzurufen, ist in typ­spezifischen Genen begründet. Mutationen sind möglich, aber es gibt keinen wirklichen Selektionsdruck, weil ja nur gegen vier von über 70 Typen geimpft wird. Deshalb ist nicht zu erwarten, dass es zu einem Typ-Switch kommt. Zudem gibt es eine Kreuzprotektivität, die betrifft auch andere Hochrisiko-Virustypen, selbst wenn diese nicht im Impfstoff vorhanden sind.

Die Kinderimpfungen werden in Österreich gut angenommen, Probleme gibt es mit den nötigen Auffrischungsimpfungen im Erwachsenenalter?
Kundi: Bei einigen Impfungen funktioniert das System der Auffrischung gut. Bei FSME hatten wir einen kleinen Einbruch, weil das Auffrischungsintervall sich von drei auf fünf Jahre verschoben hat, dann haben die Leute nicht mehr gewusst, ob und wann sie sich impfen lassen sollten. Inzwischen hat sich das wieder eingependelt und es gibt erfreulich hohe Durchimpfungsraten. Bei anderen Impfungen wird weniger regelmäßig aufgefrischt. Das liegt zum Teil an den langen Impfintervallen. Es gibt Zehnjahresintervalle, die sind natürlich ein Problem, da man sich nicht merkt, wann man zuletzt geimpft wurde. Daher gab es die Überlegung der e-Card-Speicherung, sodass automatisch bei jedem Arztbesuch die ausständigen Impfungen angezeigt werden könnten. Der Impfpass ist ja nicht das beste System.

Bei welchen Impfungen gibt es Impf-Lücken?
Kundi: Nach der Beobachtung der epidemiologischen Lage sind die Bereiche mit mangelhafter Auffrischung Influenza, Pertussis und Mumps. Im neuen Impfplan ist nun eine Auffrischung im Schulalter enthalten. Die Dringlichkeit zeigt sich auch daran, dass z. B. in Kärnten 2006 ein Mumpsausbruch aufgetreten ist. Wir wissen aus sero-epidemiologischen Untersuchun­gen, dass der Impfschutz bei jungen Erwachsenen nicht komplett ist.

Sie haben zuvor angedeutet, dass auch die Ärzte bezüglich der Impfungen verunsichert sind. Warum ist das der Fall?
Kundi: Die Ärzte sind einfach deshalb verunsichert, weil das System der Überwachung den Firmen überlassen ist. Sie wissen ja, die Postmarketing-Surveillance müssen die Firmen machen: die angezeigten Fälle von unerwünschten Nebenwirkungen passiv überwachen. Das hinterlässt bei der Ärzteschaft ein gewisses Unbehagen, dass derjenige, der am Verkauf interessiert ist, das kontrolliert.

Welche Lösung gibt es?
Kundi: Man sollte sich überlegen, ob man hier nicht ein anderes System der Überwachung, zumindest ergänzend, einsetzt. Es gibt ja ohnedies so ein System bei uns und auch in anderen Ländern. Ein transparenteres System des Monitorings wäre sinnvoll. Das Problem ist, dass es zusätzliche Kosten verursacht. Mit dem derzeitigen Personalstand der Gesundheitsbehörden kann man das unmöglich schaffen. Die Öffentlichkeit müsste darüber informiert werden, dass man dieses Geld in die Hand nehmen muss.

Melden Ärzte Impfkomplikationen zu selten an die Behörden?
Kundi: Nein, daran liegt es nicht. Es ist die Frage, wer registriert das? Wie wird das überwacht? Und in welchem zeitlichen Rahmen? Es hat wenig Sinn, wenn nach fünf Mo­naten Komplikationen festgestellt werden – das muss sofort geschehen. ernste Nebenwirkungen entgehen den Gesundheitsbehörden zwar nicht, wenn sie massiv auftreten. Aber weniger dramatische Häufungen würden nicht auffallen. Es braucht ein öffentliches Sur­veillance-System.

Warum ist kein Ende der Impfdebatte abzusehen?
Kundi: Was die Diskussion oft so unbefriedigend macht, ist, dass wir zur Frage des zeitlichen Zusammenhangs von Ereignissen und Impfung zu wenig wissen. Im Nachhinein festzustellen, ob Ereignisse in zeitlichem Zusammenhang zu Impfungen häufiger aufgetreten sind als sie ohnehin aufgetreten wären, ist fast nicht mehr möglich. Diese Problematik hält die Debatte am Köcheln.

Inge Smolek, Ärzte Woche 6/2008

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