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Innere Medizin 14. Dezember 2007

Bluthochdruck zweiter Klasse?

Vom Namen her möchte man meinen, sie sei nicht so wichtig wie die große Schwester, die essenzielle Hypertonie. Doch je näher man hinschaut, je feiner die Untersuchungstechniken werden und je intensiver die Pathophysiologie beforscht wird, desto klarer wird: Die Diagnose sekundäre Hypertonie ist häufiger als bisher angenommen. Und ein zweiter Blick bei der Hypertonieabklärung lohnt sich auf jeden Fall.

In den letzten Jahren zeigte sich, dass, im Gegensatz zu früheren Annahmen, zehn bis 15 Prozent aller Hypertonieformen sekundär bedingt sind. Je genauer man hinsieht, desto öfter finden sich endokrine, renoparenchymatöse oder renovaskuläre Ursachen. Häufig lassen sich auch Schlafapnoe oder Aortenisthmusstenosen diagnostizieren.
Bei einer Hypertonieabklärung sollte sich der Diagnostiker in ers­ter Linie der Niere und ihrer näheren Umgebung zuwenden. Endokrine Erkrankungen mit einer Hypertonie als Leitsymptom sind der Hyperaldosteronismus, das Phäochromozytom und der Hyperkortisolismus. Sie haben ihren Ursprung (oft) im Bereich der Nebennieren. Doch auch renale Gefäßveränderungen und renoparenchymatöse Schädigungen führen indirekt durch eine Störung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) zum Blutdruckanstieg.

Auch Medikamente und Drogen können Hypertonie auslösen

Im Vordergrund der Abklärung stehen selbstverständlich ausführliche Anamnese- und Statuserhebungen. Keinesfalls sollten dabei mögliche Medikamentennebenwirkungen und Drogenkonsum außer Acht gelassen werden. Steroide, Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), orale Kontrazeptiva und Sympathomimetika können ebenso hypertonieauslösend sein wie Kokain- oder Amphetaminabusus. Die beidseitige Blutdruckmessung und Überprüfung des Pulsstatus an oberer und unterer Extremität können Hinweise auf das Vorliegen einer Aortenisthmusstenose liefern. Die diastolische Hypertonie des jungen Patienten sollte den Verdacht auf eine Nierenarterienstenose lenken, auf jeden Fall lohnt es sich, nach paraumbilikalen Stenosegeräuschen zu suchen. Die Leitsymptome des Phäochromozytoms, nämlich Kopfschmerzen, Palpitationen, Angstgefühl, Schwitzen, krisenhaft gesteigerter oder dauerhaft erhöhter Blutdruck, sind für den Betroffenen sehr eindrucksvoll, müssen sich aber keineswegs im Vollbild präsentieren.

Cushingsymptomatik nicht immer vorhanden

Auch das klassische Erscheinungsbild des Cushing-Syndroms mit Vollmondgesicht, Stammfettsucht, proximaler Myopathie, Pergamenthaut, Striae und Hämatomneigung ist zwar jedem Mediziner bekannt, kann aber unterschiedlich stark ausgeprägt sein oder teilweise auch völlig fehlen. Der primäre Hyperaldosteronismus tritt hier subtiler in Erscheinung – ohne Labor kommt man hier nicht zur Diagnose.
Als wichtiger und billiger diagnostischer Marker hat sich das Kalium erwiesen. Denn sowohl ein Überangebot an Glukokortikoiden (Kortisol und seine Äquivalente) als auch an Mineralokortikoiden (Aldosteron) führen zu typischen Elektrolytverschiebungen mit Hypokaliämie sowie Wasser- und Natriumretention.

Die Nieren auf der Watchlist

Die Harnuntersuchung (Hämaturie, Mikroalbuminurie, Proteinurie), die Bestimmung der Nierenretentionsparameter und deren Beobachtung im Therapieverlauf geben ebenso wichtige Hinweise. Eine reduzierte Glomeruläre Filtrationsrate spricht für einen Nierenparenchymschaden. Eine Verschlechterung des Kreatininwertes um mehr als 30 Prozent im Vergleich zum Ausgangswert unter ACE-Hemmer- oder AT1-Blocker-Therapie könnte hinweisend für eine Nierenarterienstenose sein.

Risikogruppen abklären

Die Frage, welche Patienten man für eine weitere Ursachenabklärung vormerkt, ist die wichtigste, gleichzeitig aber auch schwierigste, wie Prof. Dr. Heinrich Vierhapper von der Abteilung für Innere Medizin III an der MedUni Wien in einem Gespräch mit der Ärzte Woche erläuterte. Grundsätzlich empfiehlt sich natürlich bei jeder erstdiagnostizierten Hypertonie eine Basisuntersuchung (siehe oben): „Vor allem bei jüngeren Hypertoniepatienten sollte der Arzt hellhörig werden und bei Personen, die bisher mit einer laufenden Therapie gut eingestellt waren und die Blutdruckeinstellung plötzlich nicht mehr gelingt oder als Zufallsbefund ein Nebennierentumor bekannt ist.“ Natürlich würden sich auch aus der Anamnese und dem Status wertvolle Hinweise auf eine hormonelle Störung ergeben. Prinzipiell seien die wichtigsten weiterführenden diagnostischen Maßnahmen in der Praxis ambulant und ohne besondere Vorbereitungen durchführbar, so Vierhapper.

Weiterführende Tests auch ambulant durchführbar

Erhärtet sich der Verdacht auf ein Phäochromozytom, eignet sich als nächster diagnostischer Schritt der Nachweis der erhöhten Exkretion von Adrenalin und Noradrenalin im 24-Stunden-Harn (idealerweise nach dem Auftreten klinischer Symptome). Vierhapper: „Die Bestimmung der Vanillinmandelsäure ist einfach zu wenig spezifisch.“
Zum Nachweis eines Cushing-Syndroms hat sich der Dexamethasonhemmtest etabliert. Nach der Verabreichung von 1 mg Dexamethason um 23 Uhr des Vortages wird die morgendliche Serum-Kortisol-Produktion nicht vollständig unterdrückt. „An die Möglichkeit des primären Hyperaldosteronismus sollte bei jedem hypokaliämischen Hypertoniker gedacht werden“, erklärte Vierhapper. Ist die Kaliumkonzentration im Harn erhöht, eignet sich die Bestimmung des Quotienten aus Aldosteron-Plasma-Konzentration und der Plasma-Renin-Aktivität, um die Diagnose weiter einzuengen.
Beide Parameter bewegen sich unter physiologischen Bedingungen parallel, beim primären Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom) ist der Quotient aber zugunsten des Aldosterons verschoben.
Die Diagnose sollte mittels Bildgebung abgesichert werden, insbesondere da sich die meisten Endokrin-aktiven Veränderungen kurativ entfernen lassen. Bei klinischem Verdacht auf eine Nierenarterienstenose kann direkt eine Dopplersonographie und/oder (MR) Angiographie erfolgen.
Die Detektion einer sekun­dären Hypertonie stellt für den Allgemeinmediziner gewiss eine Herausforderung dar, was aber nicht zur unreflektierten und parallelen Anordnung teurer Laboruntersuchungen führen soll, denn diese sind fast immer entbehrlich, ist Vierhapper überzeugt.

Höfler-Speckner, Ärzte Woche

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