zur Navigation zum Inhalt
 
Innere Medizin 28. September 2007

Von der Fibrose zur Zirrhose – ein fraglicher Karrieresprung

Die Leberzirrhose als gemeinsame Endstrecke unterschiedlicher chronischer Lebererkrankungen birgt unterschiedliche Risiken: Portale Hypertension, Aszites, spontane bakterielle Peritonitis, hepatorenales und hepatopulmonales Syndrom, hepatische Enzephalopathie und natürlich auch das Risiko des Hepatozellulären Karzinoms (HCC). Vielfach können durch gezielte therapeutische Maßnahmen diese lebensbedrohlichen Komplikationen hinausgezögert oder gar verhindert werden.

Zu Beginn der Leberfibrose steht die Inflammation. Doch nicht die virus- oder toxininduzierte Schädigung von Hepatozyten verursacht primär den Gewebeuntergang und die Bildung von Granulationsgewebe, sondern die Aktivierung inflammatorischer Zellen (z.B. Kupffer-Zellen) und frei gesetzter proinflammatorischer Zytokine. Erst durch ihr Zutun wird die Entzündungskaskade angekurbelt und die Leberzellen zerstört. Gleichzeitig kommt es zur Aktivierung mesenchymaler Zellen, die eine gesteigerte Matrixsynthese und -ablagerung vorantreiben. Ohne Entzündung also kein Parenchymuntergang.
Die häufigsten Auslöser dieser Entzündungsreaktionen sind in Europa nutritiv-toxisch: chronischer Alkoholkonsum, gefolgt von Virushepatitiden. Hereditäre Ursachen wie Eisenspeicherkrankheit und Morbus Wilson, Autoimmunprozesse wie primär biliäre Zirrhose (PBC), primär sklerosierende Cholangitis (PSC) und Autoimmunhepatitis (AIH), metabolische Störungen, aber auch venöse Abflussbehinderungen folgen – allerdings weit abgeschlagen.
Prinzipiell ist die Fibrose bei Wegfall der Ursachen reversibel. Selbst im Zirrhosestadium kann u.U. eine Verbesserung der Leberfunktion und Parenchymstruktur erzielt werden. Ein wichtiger Hinweis, wie wichtig die rechtzeitige Diagnosestellung ist. Problematisch ist jedoch, dass viel Patienten erst im fortgeschrittenen Stadium symptomatisch werden. Unspezifische Frühzeichen wie allgemeine Schwäche, Nachlassen der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit, gastrointestinale Beschwerden, Gewichtsreduktion oder Libido- und Potenzverlust werden oft nicht genügend ernst genommen. Bei Fortschreiten des bindegewebigen Umbaus und Zunahme des Pfortaderdruckes stehen jedoch typische klinische Symptome im Vordergrund (siehe Kasten).

Labor: Diskrete Steigerungen

Laborchemisch fallen im Zirrhosestadium meist nur die leicht erhöhten Transaminasen GOT und GPT auf, auch das Bilirubin ist häufig nur diskret erhöht. Die alkalische Phosphatase und die Gamma GT können hingegen deutlich ausgelenkt sein. Die Einschränkung der Syntheseleistung macht sich v.a. in einer Verminderung der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren, der Cholinesterase sowie der Albuminkonzentration bemerkbar.
Neben typischer Klinik und Laborparametern eignen sich bildgebende Verfahren wie Ultraschall, Duplexsonographie, CT und MRT für die Diagnose. Zudem dokumentieren sie das Ausmaß der Dekompensation und können neben der Anamnese Hinweise auf die Ätiologie liefern.
Zur Einschätzung der hepatischen Funktionsreserve eignen sich die Kriterien nach Child-Pugh, wobei Serum-Bilirubin und Albumin, Quick-Wert, Aszitesausmaß und Grad der Enzephalopathie beurteilt werden. Hierbei werden für Werte im Normalbereich jeweils ein Punkt und bei stark beeinträchtigten Parametern jeweils drei Punkte vergeben. Die Summe der Punkte ergibt dann die Einteilung in die Stadien A (leicht) bis C (schwer).

Prävention als oberste Direktive

An erster Stelle bei Verhinderung einer Leberzirrhose steht wohl die Vermeidung einer Hepatopathie an sich. Übermäßiger Alkoholkonsum und hepatotoxische Medikamente sollten natürlich gemieden werden. Darüber hinaus werden prophylaktische Maßnahmen für Virus-Hepatitiden empfohlen.
Im chronischen Stadium einer Infektion mit einem Hepatitis-B-Virus (HBV) kommt die antivirale Therapie zum Einsatz. Besonders profitieren Patienten mit erhöhten Transaminasen (mehr als das Zweifache des oberen Grenzwertes), niedriger Virämie, spätem Infektionsalter, symptomatischer akuter Hepatitis in der Anamnese sowie ein positiver Befund von HBeAg (Hepatitis B Antigen). Patienten mit fortschreitender Leberfibrose, Zirrhose und dekompensierter Zirrhose benötigen, unabhängig vom Ausmaß der Transaminasenerhöhung, eine Therapie. Drei Substanzklassen sind derzeit gegen die chronische Hepatitis B im Einsatz, wie Prof. Dr. Pietro Lampertico von der Universitätsklinik Mailand im Rahmen der diesjährigen Tagung der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie im Juni in Innsbruck erklärte: Nukleosidanaloga wie Lamivudin, Telbivudin und Entecavir sowie das Nukleotidanalogon Adefovir. Um Resistenzen zu vermeiden, geht man immer öfter dazu über, Nukleosid- und Nukleotidanaloga on demand (also nach Bedarf je nach Resistenzentwicklung) zu kombinieren. Dabei sollte mit Lamivudin begonnen werden, meinte Lampertico. Als Indikator für einen virologischen Breakthrough gilt dabei ein GPT-Anstieg. IFN-a eigne sich bei chronischer Hepatitis B besonders als Monotherapie bei jüngeren Patienten, die noch keine Fibrosezeichen aufweisen. Bei zunehmender Fibrosierung empfahl der Experte den Umstieg auf eine Nukleosidtherapie. So könnten Resistenzentwicklungen hinausgezögert werden.

Therapie vom Stamm abhängig

Bei chronischer Hepatitis C kommt IFN-a in Kombination mit Ribavirin, einem oralen Guanosin-Analogon, zum Einsatz, sagte Prof. Dr. Markus Peck-Radosavljevic von der Klinischen Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie der Universitätsklinik für Innere Medizin III, AKH Wien. Bekannterweise spreche der Genotyp (GT) 1 auf die antiviralen Maßnahmen nicht so gut an wie Genotyp 2 und 3 des Virus (48 vs. 76 Prozent Sustained Virological Response SVR/Dauerheilungsrate). Peck-Radosavljevic empfiehlt daher, die Therapie bei allen Genotyp-2- und -3-Patienten und nur bei jungen Genotyp-1-Patienten durchzuführen. Außerdem eigne sie sich für Patienten mit kompensierter, fortgeschrittener Fibrose. Zurückhaltung sei aufgrund der oft eingeschränkten Verträglichkeit bei älteren Patienten mit GT 1-Stamm und bei dekompensierter Leberzirrhose angebracht, sagte der Experte.
Einen Ausblick in die Zukunft der Hepatitis-C-Therapie wagte Prof. Dr. Peter Ferenci, ebenfalls von der Inneren Medizin III, AKH Wien, und vertröstete das Auditorium: Vielversprechende Substanzen wie Protease- und Polymerasehemmer befänden sich derzeit noch in intensiver Beforschung und würden wohl in den nächsten fünf bis zehn Jahren im klinischen Alltag nicht verfügbar sein, da ihre Wirkung zur Standardtherapie bislang noch unterlegen sei.
Bei hereditären Lebererkrankungen wie etwa Hämochromatose und Morbus Wilson helfen die frühzeitige Diagnosestellung und alimentäre Noxenvermeidung. Regelmäßige Aderlässe können die parenchymale Eisenüberladung verhindern, D-Penicillamin wird therapeutisch bei der Kupferspeicherkrankheit eingesetzt.
Die Autoimmunhepatitis (AIH) kann erfolgreich mit Immunsuppressiva behandelt werden. Unter Azathioprin und Kortikosteroiden liegt die Zehnjahresüberlebensrate von AIH-Patienten beispielsweise bei 90 Prozent. Bei PBC und PSC bleibt neben der Dauertherapie mit Ursodeoxycholsäure als letzter Ausweg oft nur die Organtransplantation, wie Prof. Dr. Petra Munda von der Klinischen Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie der Universitätsklinik für Innere Medizin III, AKH Wien, darlegte.
Von genereller Ernährungsumstellung im Sinne einer rigorosen Eiweißrestriktion bei allen Zirrhosepatienten ist man in den letzten Jahren abgekommen. Es hat sich nämlich gezeigt, dass sie die Patienten weiter in die Katabolie treibt und so ihren Allgemeinzustand verschlechtert. Sinn macht die eiweißreduzierte Diät (nicht weniger als 1 g/kg KG) nur bei jenen Patienten, die zur hepatischen Encephalopathie neigen, ansonsten ist eine normale Eiweißbelastung durchaus sinnvoll, so Munda. Es gibt außerdem Hinweise, dass pflanzliches Eiweiß tierischem vorzuziehen ist.

Leberzirrhose verhindern, heißt HCC abwenden

Mehr als 50 Prozent aller Patienten mit komplizierter Leberzirrhose versterben nach 17 Jahren Erkrankungsdauer. Die häufigste Todesursache stellt dabei das HCC dar. Bei mehr als 90 Prozent bildet sich das HCC in einer zirrhotisch umgebauten Leber. Eine suffiziente Therapie, die bereits in der frühen chronischen Phase einer Virushepatitis eingesetzt wird, kann die Komplikationsrate deutlich senken. Erfahrungsgemäß sieht die Prognose bei Therapiebeginn im Stadium der fortgeschrittenen Fibrose bzw. kompensierten Zirrhose schlechter aus.
Als Biomarker für ein HCC-Screening eignet sich das a-Fetoprotein (AFP). Gefährdete Patienten sollten sich daher alle sechs Monate einer AFP-Bestimmung sowie einer Lebersonographie unterziehen.

Hepatoprotektive Substanzen für jedermann?

Trotzdem sollte die Therapie immer in einem gewissen Rahmen bleiben. Nicht jeder Patient mit einer Hepatopathie ist etwa für die Behandlung mit Silibinin (Legalon®) geeignet, da dessen Wirksamkeit in dieser Indikation noch nicht evidenzbasiert bewiesen wurde, erklärte Munda. Während das Präparat noch vor 15 Jahren beinahe reflexartig verordnet wurde, wird sein Einsatz derzeit neu reflektiert. Auch im AKH laufen derzeit Studien, welche die Wirkung von Silibinin in hohen Dosierungen als Begleittherapie bei Hepatitis C untersuchen. Im Ratten- und Mausmodell zeigte sich, dass die Substanz eine antifibrotische Wirksamkeit besitzt. Doch für eine konkrete Aussage zur endgültigen Wirksamkeit sei es noch zu früh, sagte die Expertin.

Höfler-Speckner, Ärzte Woche 39/2001

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben