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Innere Medizin 9. Oktober 2007

Endokarditis wird leicht übersehen

Eine rasche Diagnose der Endokarditis kann lebensrettend sein, denn die Mortalitätsrate ist bei dieser Erkrankung weiterhin hoch. Allerdings ist die richtige Diagnosestellung kein leichtes Unterfangen. Sie erfolgt mithilfe Echo und Erregernachweis. Aber schon vor dem Ergebnis der Blutkultur sollte eine breite Antibiotikatherapie eingeleitet werden.

 Autopsiepräparat
Autopsiepräparat einer durch Endokarditis zerstörten bikuspiden Aortenklappe.

Foto: Humboldt-Universität zu Berlin

Infektiöse Endokarditiden sind wesentlich häufiger als Perimyokarditiden und meist bakteriell bedingt. Die wichtigsten klinischen Parameter sind ungeklärtes Fieber, Nachtschweiß, Abgeschlagenheit, Tachykardie und Herzinsuffizienzsymptome (beispielsweise als Folge von Klappeninsuffizienzen oder intrakardialen Fisteln). Die Endokarditis hat nach wir vor eine hohe Mortalität. Prof. Dr. Thomas Binder von der Universitätsklinik für Innere Medizin II, AKH Wien: „Bei Prothesen-Endokarditis oder bei Endokarditis mit Komplikationen, etwa Ringabszess, Fistelbildung, Pseudoaneurysma, Klappenabriss, kann die Mortalität über 50 Prozent betragen. Hier muss frühzeitig an eine chirurgische Sanierung gedacht werden.“
Chronische Formen der Endokarditis werden aufgrund ihrer unspezifischen Symptome und dem Fehlen von Fieber oft fehlgedeutet. Häufig klagen die Patienten lediglich über unspezifische Symptome, wie etwa Abgeschlagenheit und Nachtschweiß. Das verhindert eine rasche Diagnosestellung, die allerdings lebensrettend sein kann.
Binder: „Gefürchtet sind natürlich septische Embolien durch Abriss von Vegetationen. Bei embolischen Ereignissen und Fieber sollte immer auch an eine Endokarditis gedacht werden!“

Diagnostik durch Echo und Erregernachweis

Der Herzultraschall spielt – neben dem Erregernachweis – bei der Diagnostik der infektiösen Endokarditis (IE) eine bedeutende Rolle. Als Zeichen der Erkrankung zählen: Vegetationen (entzündliche Auflagerungen an einer Herzklappe oder dazugehörigen Strukturen), Abszessbildung, Deshiszenz an einer Klappenprothese, Klappendestruktionen mit Klappenregurgitationen, Fisteln und Pseudoaneurysmen. Betroffen sind häufig Patienten mit strukturellen Abnormitäten der Klappen (z.B. bikuspide Aortenklappen, Aortenstenose, Mitralstenose, Mitralklappenprolaps) aber auch Patienten mit künstlichen Herzklappen oder Schrittmacherdrähten). Drogenabhängige und Immungeschwächte weisen ebenfalls ein erhöhtes Risiko auf (zumeist Endokarditis der Trikuspidalklappe).

Staphylokokkus überwiegt

Das Erregerspektrum hat sich auch hier in den letzten 25 Jahren deutlich von Streptokokken zu Staphylokokken gewandelt. Das Marburger Register listet an erster Stelle Staphylokokkus aureus vor Streptokokkus viridians, gramnegativen Keimen (ohne HACEK1), Enterokokken, anderen Streptokokken (als viridians und bovis), Staphylokokkus bovis und koagulasenegativen Staphylokokken (MRSA) auf.
Entsprechend sollte vor der Antibiotikatherapie zumindest drei Paar Blutkulturen entnommen werden. Da die Kultur – je nach Keim – eine lange Zeit in Anspruch nimmt, muss vorweg eine ungezielte, breite Behandlung erfolgen. Prof. Dr. Elisabeth Presterl, Universitätsklinik Innere Medizin I am AKH Wien: „Bezüglich der Therapie der akuten Endokarditis gibt es verschiedene Empfehlungen, z.B. Cefuroxim (3 x 1,5–3 g/d) oder Ampicillin (3-4 x 2–4 g/d) bei Nativklappenendokarditis. Ist eine Klappenprothese betroffen, kommen Vancomycin (2-3 x 0.5–1g/d, Spiegel bestimmen!) oder Teicoplanin (1 x 10–15mg/kg/d) plus Rifampicin (600 mg/d) infrage.“

Klappenersatz und Antibiotika

Bei Abszessbildung, Prothesen-Endokarditis, nicht beherrschbarer Infektion oder therapierefraktärer Insuffizienz muss ein Klappenersatz erfolgen, danach für einige Wochen eine breite antibiotische Therapie.
Heiß diskutiert wird die Endokarditis-Prophylaxe. Patienten mit Klappenprothesen und mit einer IE in der Anamnese gelten als Hochrisikopatienten. Diesen Patienten wird bei einer Reihe von chirurgischen Eingriffen – vor allem zahnmedizinischen Eingriffen mit Blutungen, Tonsillektomien, Eingriffen, welche die Schleimhäute des Respirations- oder Verdauungstrakt schädigen, und Prostata-Operationen – eine Prophylaxe angeraten. Sie richtet sich bei oropharyngealen Eingriffen gegen Streptokokken und Bakterien der HACEK-Gruppe, bei gastrointestinalen und urogenitalen Eingriffen gegen Enterokokken und Streptococcus bovis.

1 HACEK: Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae.

Livia Rohrmoser, Ärzte Woche 41/2007

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