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Innere Medizin 14. November 2007

Schrotflinte ade

Bei Infekten der oberen Atemwege sind Antibiotika meist obsolet. Allerdings ist die Studienlage noch sehr dünn. Ganz anders sieht es bei der Pneumonie aus, denn hier liegt das Problem eher in der Diagnose.

In seiner gewohnt launigen und amüsanten Art referierte Prof. DDr. Wolfgang Graninger, Vorstand der Universitätsklinik für Innere Medizin I am AKH Wien, über Sinn und Unsinn der Antibiotika-Therapie bei Atemwegsinfekten: „Bei bronchopulmonalen Infektionen sieht es mit der Statistik ziemlich finster aus. Wir wissen, dass einer mit einer Pneumokokkenpneumonie innerhalb kürzester Zeit versterben kann, und das haben wir uns gemerkt.“ Allerdings würden 90 Prozent aller Infektionen der oberen Atemwege völlig sinnlos mit Antibiotika behandelt.
Dabei ist die akute Bronchitis zu 95 Prozent viral bedingt. Graninger: „Die Erreger kennen wir gar nicht. Vielleicht haben wir in zehn Jahren Virostatika, derzeit aber haben wir nichts.“ Und was tun mit Patienten, die nun einmal eine Behandlung einfordern? „Sie müssen mit dem Patienten reden“, erklärte der Experte. „Wenn Sie ihm sagen: Antibiotika sind Gift, dann wird er sagen: Dann huste ich lieber.“

Egal was eingenommen wird

Auch bei der akuten Exazerbation der chronischen Bronchitis sind Antibiotika fehl am Platz. Graninger zitiert eine Metaanalyse aus Chest, die „alte“ Antibiotika (Tri/Sulf, Doxycy­clin, Amoxicillin) mit „neuen“ (Amoxi/Clav, Makrolide, Cephalosporine, Chinolon) verglich. Sein Resümee: „Letztlich kommt raus, dass es völlig egal ist, was die Patienten einnehmen – am besten aber gar nichts.“
Ein Problem dabei ist, dass auf diesem Gebiet keine placebokontrollierten Studien mehr durchgeführt werden. Dadurch werden zwar die Unterschiede zwischen den Antibiotika erfasst, jedoch nicht die absolute Wirkung. Und bei großen Studienpopulationen können schon sehr kleine Unterschiede einen p-Wert von unter 0,05 ergeben.
Anders sieht es allerdings bei der Pneumonie aus. Hier liegt das Problem eher in der Diagnose. Graninger zählte das Standardprogramm bei Verdacht auf Pneumonien im Spital auf: Thorax-Röntgen, CT, Sputum, Auskultation, Pneumokokken- und Legionellen-Antikörper im Harn sowie Blutkulturen und Antikörper gegen Mykoplasmen, Viren und andere Erreger. Allerdings kämen Infiltrate im Röntgen häufig vor, und sind demgemäß nicht immer aussagekräftig. Daher sei das genauere CT zu bevorzugen.

Bronchoalveoläre Lavage

Auch das Einschicken von Bronchialsekret ist laut Graninger sinnlos: „Der Befund hat keinerlei Aussagekraft.“ Eine bronchoalveoläre Lavage (BAL) mit quantitativer Kultur wäre allerdings durchaus ein probates diagnostisches Mittel. Oder noch besser eine Biopsie, die aber aus technischen Gründen nicht für jeden Patienten infrage kommt. Zu beachten ist freilich auch, dass nicht jeder Erreger, der bei einer BAL auffällt, auch pathogen ist. Graninger: „Staphylococcus epidermidis und viridans, Enterococcus faecalis, Pseudonomas aeruginosa und Candida albicans sind da, tun aber nix. Candida-Pneumonien treten nur bei hämatologischen Patienten auf. Gefährlich sind dagegen Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila und Aspergillus fumigatus.“
Die Untersuchung des Harns kann in Bezug auf den Nachweis von Pneumokokken- und Legionellenantigenen wertvoll sein, allerdings „rutschen 25 Prozent durch“. Ein falsch positiver Befund ist hingegen seltener, so Graninger. Blutkulturen seien dagegen nur in 20 Prozent der Fälle positiv, Pneumokokken können damit allerdings oft erfasst werden.

Welches Antibiotikum ist das richtige?

Bei Pneumokokken und Staphylokokken stehen Betalaktame, Makrolide, Chinolone als wirksame Mittel zur Verfügung – bei Mykoplasmen und Legionellen sind es Makrolide und Chinolone. Bei Chinolonen ist allerdings Vorsicht hinsichtlich der Resistenzentwicklung geboten. Graninger: „Die Dosierungen waren anfangs zu gering. Heute liegt die Dosierung von Levofloxacin bei 750 mg bis 1 g, und in fünf Jahren geben wir auch bei Moxifloxacin 800 mg.“ Letzteres wirke vor allem bei Streptococcus pneumoniae besser als andere Chinolone.
Bei der Gabe von Makroliden sei vor allem zu beachten, dass die Resorptionsrate bei oraler Gabe nur bei zehn bis 30 Prozent liegt. Sie sollten daher bevorzugt intravenös verabreicht werden. Graninger verwies auf Roxithromycin, das von allen Makroliden bei oraler Gabe noch am besten resorbiert wird.

Weniger Resistenzen

Pneumokokken können hierzulande auch weiterhin mit Penicillin G bekämpft werden, da die Resistenzprobleme, die etwa in den USA bestehen, geringer ausgeprägt sind. Auch Cephalosporine oder Clindamycin wurden von Graninger als Therapieoptionen genannt. Vancomycin hat aber, so der Primarius, in der Lunge wenig Wirkung: „Doxycyclin hat dagegen den großen Vorteil, zu 100 Prozent resorbiert zu werden. Es ist bei ‚gestandenen’ Lungenfachärzten sehr beliebt und wirkt auch bei Mykoplasmen, Chlamydien, Brucellen, Francisella und Pasteurella.“ Bei Streptokokken, Staphylokokken und Hämophilus sp sind allerdings die Penicilline die bessere Wahl. Antibiotika, die bei Infekten der unteren Atemwege nicht wirken sind Vancomycin, Aminoglykoside, Teicoplanin und Daptomycin.

Livia Rohrmoser, Ärzte Woche 35/2004

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