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Innere Medizin 12. September 2007

Einsatz von Statinen bei älteren Menschen

Statine sind heute die Mittel der Wahl bei der Prävention koronarer Herzkrankheiten und erneuter Infarkte. Die Wirkung beruht auf der Hemmung der 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-Coen­zym-A-Reduktase-(HMG-CoA-Reduktase-) Inhibitoren, einem Schlüsselenzym bei der Cholesterinbiosynthese. Durch die erhöhte Bildung der LDL-Rezeptoren wird mehr Cholesterin aus dem Blut aufgenommen, wodurch in der Folge die Konzentration von LDL, Cholesterin und Triglyzerid im Blut reduziert und die HDL-Konzentration etwas erhöht wird.

Herz- und Kreislauferkrankungen stellen bei den alten Patienten die mit Abstand führende Todesursache dar. Ein ungünstiges Lipoproteinprofil scheint auch im hohen Alter das Risiko für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität zu erhöhen, dies sowohl bei Frauen als auch bei Männern. Allerdings ist bei älteren Männern vermutlich vor allem eine erniedrigte HDL-Choles­terinkonzentration ein wichtiger Prädiktor für die koronare Herzerkrankung, während bei Frauen erhöhte LDL-Cholesterin-Werte auch im Alter weiterhin eine Rolle in der Entwicklung einer koronaren Herzerkrankung spielen.

Effektivität in Studien bewiesen

Die 4-S-Studie zeigte als erste große Untersuchung einen klaren Nutzen einer medikamentösen lipidsenkenden Therapie mit Simvas­tatin bei älteren Menschen, wobei die ältere Patientengruppe als diejenige mit einem Lebensalter von über 65 Jahren bei Studienbeginn definiert wurde. In dieser Patientengruppe reduzierte Simvastatin das gesamte Mortalitätsrisiko hoch signifikant um 34 Prozent, das relative Risiko, an einer koronaren Herzerkrankung zu versterben, sogar um 43 Prozent. Die beobachtete relative Risikoreduktion fand sich bei allen beurteilten Endpunkten der koronaren Herzerkrankung sowie bei zerebrovaskulären und peripher-arteriellen Ereignissen. Der Effekt war damit mindestens so groß oder teilweise sogar größer, als bei jüngeren Patienten.
Weitere Resultate bei älteren Patienten wurden in der „Heart Protection“-Studie (HPS) gezeigt, diese ist mit insgesamt 20.536 Patienten die größte bisher durchgeführte prospektive Placebo-kontrollierte Studie. Die Gruppe der bei Studieneintritt 75- bis 80-Jährigen betrug immerhin 1.263 Patienten. Bei Studienende waren diese 80 bis 85 Jahre alt. Die relative Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte war wesentlich und eindeutig. In der Gruppe, die mit 40 mg Simvastatin behandelt wurde, traten 142 Ereignisse auf, in der Placebo-Gruppe 209.

PROSPER-Studie

Die PROSPER-Studie ist bislang die einzige prospektive Studie, die spezifisch zum kardiovaskulären Nutzen einer Statintherapie bei älteren Patienten mit hohem Risiko für kardiovaskuläre Krankheiten erfolgte. Es wurden 5.804 Patienten, davon 48,3 Prozent Männer im Alter zwischen 70 und 82 Jahren eingeschlossen. Die Patienten erhielten entweder 40 mg Pravastatin täglich oder Placebo, die Dauer betrug 3,2 Jahre. 44 Prozent der Patienten litten an einer kardiovaskulären Erkrankung, 46 Prozent wiesen ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen auf. Das LDL-Choles­terin nahm unter Pravastatin um 34 Prozent ab, das relative Risiko für kardiovaskuläre Endpunkte jedoch nur um 15 Prozent. Das Schlaganfallrisiko blieb unbeeinflusst. Die „Number Needed to Treat“ (NNT) betrug 26.

ASCOT-LLA-Studie

Auch in der ASCOT-LLA-Studie zeigte sich ein Nutzen einer Statintherapie bei älteren und alten Menschen. Diese Studie umfasste hypertensive Patienten, die eine moderate Serumcholesterinerhöhung aufwiesen und bei welchen eine Primärpräven­tion mit 10 mg Atorvastatin oder Placebo durchgeführt wurde. Die Behandlung wurde nach 3,3 Jahren gestoppt. Zu dieser Zeit waren in der Atorvastatin-Gruppe 100 primäre Ereignisse im Vergleich zu 154 primären Ereignissen in der Placebo-Gruppe aufgetreten. Der Effekt war bei Patienten unter 60 Jahren und über 60 Jahren praktisch gleich, jedoch profitierten Frauen jeden Alters von der Behandlung überhaupt nicht.
Während in der PROSPER-Studie bei Patienten im Alter von 70 Jahren oder älter keine Schlaganfall-Reduktion festgestellt wurde, ergab eine Posthoc-Analyse der ASCOT-Daten, dass die Stroke-Prävention unter den 2.416 über 70-jährigen Patienten ähnlich wie bei den unter 70-Jährigen war (31 Prozent versus 24 Prozent Reduktion).

PROVE-IT-TIMI-22-Studie

In einer Posthoc-Analyse der PROVE-IT-TIMI-22-Studie wurde die Beziehung zwischen LDL-Cholesterin 30 Tage nach akutem Koronarsyndrom und klinischem Outcome bei 634 Patienten über 70 Jahren evaluiert. Dabei zeigte sich, dass das Erreichen des neuen Zielwerts unter 70 mg LDL-Cholesterin mit einer achtprozentigen absoluten Risikoreduktion und einer 40-prozentigen relativen Risikoreduktion von kardio­vaskulären Ereignissen (Tod, Myokard­infarkt, instabile Angina pectoris) einherging. Die Inzidenz von erhöhten Leber­enzymen (ALT drei Mal des Normalen) war ähnlich hoch bei den Betagten, wie bei den jüngeren (2,3 Prozent ver­sus 2,2 Prozent), ebenso gab es eine Erhöhung der CK um das Dreifache verglichen zwischen Älteren (1,1 Prozent) und den Jüngeren (1,3 Prozent).
Insgesamt untermauern neuere Untersuchungen, dass auch ältere Patienten mit hohem kardiovaskulären ­Risiko, das heißt insbesondere mit ­dokumentierter koronarer Herzer­krankung, Zustand nach akutem Herzinfarkt oder akutem Koronar­syndrom, Zustand nach Intervention (PCI, Bypass-OP), extrakardialer Atherosklerose (insbesondere Insult/TIA und PAVK) sowie Diabetes mellitus von einer Statintherapie profitieren. Die Effizienz hinsichtlich der Senkung kardiovaskulärer Endpunkte gemessen an der Number Needed to Treat (NNT) ist bei Älteren größer als bei Jüngeren. Eine Vorenthaltung einer Statintherapie im höheren Lebensalter ist somit nicht gerechtfertigt.

 Mögliche Statininteraktionen mit Cytochrom-P450-Inhibitoren

 Statine, die in Österreich auf dem Markt sind

Der Artikel erschien im Mai 2007 im focus neurogeriatrie 01/07.

Prof. Dr. Max Pichler, Ärzte Woche 37/2007

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