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Innere Medizin 24. Oktober 2007

Tuberkulose bei Immunschwäche

Die Tuberkulose bleibt eine der wichtigsten Infektionen weltweit und ist die häufigste opportunistische Infektion im Rahmen der erworbenen Immunschwäche durch HIV. Über zehn Prozent aller Tuberkulose-Patienten sind mit HIV und rund ein Drittel aller HIV-Infizierten sind mit Mycobacterium tuberculosis (MTB) koinfiziert. Mit der HIV-Pandemie sind Prävalenz und Mortalität der Tuberkulose deutlich gestiegen. Multiresistente MTB-Stämme verbreiten sich zunehmend. Eine effiziente antiretrovirale Therapie kann die Inzidenz der Tuberkulose und ihre Mortalität signifikant vermindern.

Dr. Piotr Cichon, OA Dr. Andrea Steuer und Prim. Dr. Norbert Vetter, 2. Interne Lungenabteilung, Otto Wagner Spital, Wien, präsentierten im Rahmen des Deutsch-Österreichischen AIDS-Kongresses Ende Juni 2007 in Frankfurt am Main eine Übersicht über das veränderte Bild der Tuberkulose bei HIV-Infektion.
HIV-infizierte Personen haben ein höheres Risiko, sich nach einer Exposition mit MTB anzustecken. Auch das Risiko für einen Ausbruch einer manifesten TB-Erkrankung ist bei primär zellulärer Immunschwäche deutlich erhöht: fünf bis 15 Prozent pro Jahr verglichen mit fünf bis zehn Prozent in der gesamten Lebenszeit bei HIV-negativen Personen. In den Industrieländern entwickelt sich die Tuberkulose bei HIV-Infizierten oft als Reaktivierung einer vorbestehenden Infektion. Bei Patienten, die vor kurzem aus Entwicklungsländern eingewandert sind, handelt es sich meist um eine rezente Infektion.

Häufig atypische Verläufe bei herabgesetztem Immunstatus

Das klinische Bild der Tuberkulose bei HIV-Infektion hängt vom Immunstatus (Zahl der CD4+-Helferlymphozyten) ab. In frühen Stadien der HIV-Infektion kann man in der Regel den klassischen Verlauf mit Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Husten, Thoraxschmerz, Dyspnoe und Hämoptysen be­obachten. Je stärker jedoch der Immunstatus herabgesetzt ist, desto häufiger sieht man atypische Verläufe der Tuberkulose. Bronchopulmonale Symptome sind seltener, extrapulmonale Manifestationen häufiger.

Computertomographie zur sicheren Abklärung

Diese Regel gilt auch für radiologische Befunde. Bei gutem Immunstatus finden sich bei der Lungentuberkulose meist bilateral unscharf begrenzte Oberlappen-betonte Infiltrate und Kavernen, im weiteren Verlauf Kalzifikationen, narbige, fibrotische und zirrhotische Veränderungen mit einer Raffung der Hili. Bei schlechtem Immunstatus entsteht hingegen häufig ein atypisches Bild mit interstitiellen Infiltraten im Mittel- oder Unterlappen, keine Kavernen, aber miliare und extrapulmonale Manifestationen.
Zur Abklärung eines unklaren Bildes einer Thorax-Übersichtsaufnahme sollte immer eine entsprechende Computertomographie durchgeführt werden.
Bei einer extrapulmonalen Tuberkulose können grundsätzlich alle Organe beteiligt sein. Häufig treten pulmonale und extrapulmonale Erkrankungen gleichzeitig auf. Die am häufigsten vorkommende Lymphknotentuberkulose (Skrofulose) neigt zu Abszess- und Fistelbildung, zum Beispiel bei zervikalen Lymphknoten. An der Miliartuberkulose sind meist mehrere Organe, wie zum Beispiel Milz und Leber, beteiligt. Bei extrapulmonaler Tuberkulose zählen Thorax-Röntgen sowie Sonographie und Computertomographie des Abdomens zum Routineprogramm, um Organbeteiligungen, Abszesse und Aszites zu verifizieren.

Serologische und kulturelle Diagnostik

Die Diagnostik der Tuberkulose erfolgt stufenweise. Die schnell und einfach durchführbare Ziehl-Neelsen-Färbung (ZN) hat eine geringe Spezifität und erlaubt keinen Nachweis von atypischen Mykobakterien (MOTT). Die Sensitivität dieses Tests beträgt je nach Immunstatus 50 bis 60 Prozent. Als Goldstandard der Tuberkulosediagnostik gilt die spezifische Kultur, deren Sensitivität noch über jenem der Polymerasekettenreaktion (PCR) auf MTB liegt. Die Bakterien-Typisierung bestätigt die Diagnose der Tuberkulose.
Gleichzeitig wird das Resistenzmuster der Mykobakterien gegen die wichtigsten Medikamente geprüft. Mit einer Kultur im Flüssigmedium lässt sich die Diagnostik beschleunigen. Die endgültigen Befunde sind meist nach sieben bis 28 Tagen fertig.
Ein negatives Ergebnis der TB-PCR schließt eine Tuberkulose nicht aus. Ein positiver Befund benötigt die Bestätigung durch eine spezifische Kultur. Eine Differenzierung zwischen lebenden und durch eine antituberkulöse Behandlung bereits abgetöteten Mykobakterien ist nicht möglich. Deshalb ist die TB-PCR vor allem als Methode für eine schnelle Differentialdiagnostik auf atypische Mykobakteriosen geeignet, besonders bei extrapulmonaler Manifestation und stark herabgesetztem Immunstatus (CD4+ < 100/µl).
Wegen einer je nach Immunstatus deutlich beeinträchtigen Sensitivität sowie Kreuzreaktionen mit BCG-Impfung und atypischen Mykobakterien wird der Tuberkulin-Test (Mendel-Mantoux) nur bei CD4+-Zellzahlen über 400/µl zur Diagnostik einer latenten Tuberkulose empfohlen. Bei einem positiven Ergebnis mit einem Durchmesser der Infiltration über fünf Millimeter ist eine prophylaktische antituberkulöse Behandlung zu überlegen.
Ein wichtiger neuer Aspekt in der Klinik, Diagnostik und Behandlung der Tuberkulose bei gleichzeitiger antiretroviraler Kombinationstherapie ist das so genannte Immune Reconstitution Inflammatory Syndrom (IRIS). Dieses Phänomen wird als Verschlechterung der vorbestehenden oder als Auftreten neuer klinischer Symptome oder radiologischer Zeichen im Rahmen der TB-Manifestation nach Beginn einer antiretroviralen Therapie definiert. Das IRIS bedeutet kein Therapieversagen und auch keine Manifestation einer anderen Erkrankung. Es tritt in der Regel nach deutlicher Besserung des Immunstatus und starkem Abfall der Virusbelastung auf. Als Ursache wird eine Immun­antwort auf TB-Antigene aus sterbenden oder getöteten Mykobakterien diskutiert.

Fieber ist typisch

Meist tritt das IRIS innerhalb weniger Wochen nach Beginn der antiretroviralen Behandlung auf und kann über mehrere Monate andauern. Das IRIS kann bei fünf bis 30 Prozent der HIV-positiven Patienten beobachtet werden. Risikofaktoren für IRIS sind fortgeschrittene HIV-Infektion, niedrige CD4+-Zellzahl, starker Abfall der Virusbelastung, Beginn der antiretroviralen Therapie innerhalb der ersten zwei Monate nach Einleitung der antituberkulösen Behandlung und disseminierte extrapulmonale Tuberkulose. Typisch für IRIS sind Fieber und Lymphadenopathie/-itis. Zusätzlich können aber auch Abszesse, Fisteln, Pleuraergüsse, Aszites, Perikardergüsse, Psoas-Abszesse und Hautläsionen beobachtet werden. Es kann aber auch als Erstmanifestation einer latenten Tuberkulose, neuer ZNS-Tuberkulome oder Meningitis auftreten. Die IRIS-Diagnose wird durch Ausschluss anderer Ursachen gestellt. In der Behandlung sind systemische Kortikosteroide meistens sehr gut wirksam.

 Fakten

Dr. Wolfgang Steflitsch, Ärzte Woche 43/2007

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