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Innere Medizin 5. Juni 2007

Joghurt im Kreuzverhör

Probiotika sollen die Darmflora anregen, vor Magen-Darm-Infektionen schützen und bei vielen Erkrankungen helfen. Allein der Name ist vielversprechend: „pro bios“ bedeutet „für das Leben“. Obwohl leicht und billig zu produzieren, werden die Lebensmittel teuer verkauft. Es stellt sich die Frage, ob die beworbenen Mikroben überhaupt eine Wirkung haben.

Probiotische Lebensmittel und Arzneimittel enthalten definitionsgemäß Mikroorganismen, welche einen gesundheitsfördernden Einfluss auf den Wirt haben sollen. Präbiotika wiederum sind unverdauliche Kohlenhydrate, welche nur von bestimmten Darmbakterien verdaut werden und damit indirekt die Darmflora verändern können. Der Darm enthält etwa 10 hoch 14 Bakterien von mindestens 400 Spezies. Somit ist er das am dichtesten besiedelte Ökosystem der Erde. Über 95 Prozent der Bewohner leben anaerob, dementsprechend schwer sind sie zu kultivieren.

Einzigartige Flora

Die Magen-Darm-Flora ist hochgradig wirtsspezifisch und beim Gesunden ist das Ökosystem sehr stabil. Auch der Genotyp des Wirts hat Einfluss auf die Zusammensetzung der Flora.
Magen-Darm-Erkrankungen und Antibiotika stören, langfristige Ernährungsmodifikationen verändern das biologische Gleichgewicht im Darm.
Das Kolonisationsmuster, welches in den ersten sechs Monaten nach der Geburt entsteht, bleibt bis ins Erwachsenenalter stabil.

Vielfältige Aufgaben

Die physiologische Darmflora hat wichtige Aufgaben. Darunter die Bildung von Vitamin K und den Abbau von Ballaststoffen, die der Körper sonst nicht verdauen kann. Überdies spielt sie eine wichtige Rolle bei der intestinalen Epithelentwicklung und der Angio­genese. Weiters ist sie beteiligt an der Regulation der Fettspeicherung – und dadurch möglicherweise an der Entstehung von Adipositas.
Neuere Untersuchungen zeigen eine ausgeprägte „Kolonisationsresistenz“. Und dieses Phänomen könnte die Wirksamkeit von Probiotika ernstlich in Frage stellen. Denn obwohl der Mensch jeden Tag große Mengen grampositiver und gramnegativer Bakterien aufnimmt, kommt es praktisch nie zu einer dauerhaften Veränderung der Darmflora. Die normale Darmflora schützt effektiv vor der Kolonisation durch exogene Bakterien und dadurch auch vor Krankheitserregern. Eine Studie, in der unbehandelte gesunde Probanden entsprechende Bakteriendrinks zu sich nahmen, führte zu keinen nennenswerten Veränderungen der Darmflora. Wurden dieselben Personen jedoch mit Antibiotika behandelt, führte die exogene Bakterienaufnahme zu ausgeprägten Störungen des bakteriellen Gleichgewichtes, also zu einer Durchbrechung der Kolonisationsresistenz.

Unklare Wirkmechanismen

Von den Befürwortern der Probiotika wird eine Reihe von möglichen Wirkmechanismen angeführt, die allerdings nicht alle zweifelsfrei wissenschaftlich belegt sind. Als wichtigster Mechanismus wird eine kompetitive Hemmung der bakteriellen Adhäsion bzw. Invasion von intestinalen Epithelzellen genannt. Darüber hinaus sollen probiotische Mikroben antimikrobielle Substanzen sezernieren und die intestinale Muzinproduktion ebenso stimulieren wie die intestinale Sekretion antimikrobieller Peptide. Ebenso soll die Produktion des sekretorischen Immunglobulins A, welches sich auf allen Schleimhäuten befindet, angestoßen werden. Auch eine spezifische Stimulation bestimmter Lymphozytenpopulationen durch bakterielle Polysaccharid-Antigene, also eine spezifische Immunstimulation, wird diskutiert.
Natürlich könnte das Gesetz der Kolonisationsresistenz auch für probiotische Bakterien gelten. Was bedeuten würde, dass auch probiotische Bakterien selbst Antibiotika herstellen können, die sich gegen andere eingedrungene Bakterien wehren. Dazu Prof. Dr. Johannes Hübner von der Infektiologischen Abteilung der Medizinischen Universität Freiburg im Rahmen des 113. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für innere Medizin in Wiesbaden: „Bei vielen dieser vermeintlichen Wirkungen handelt es sich um Hypothesen, wenn nicht gar um Spekulationen, welche wissenschaftlich nicht belegt sind.“

 Eine Keimfamilie im Rampenlicht

Unüberschaubares Angebot

Die Zahl kommerziell erhältlicher Probiotika ist kaum noch überschaubar. Bei den angepriesenen Substanzen handelt es sich entweder um Starterkulturen, d.h. fermentative Bakterien, oder um Darmbakterien wie E. coli nissle 1917. Zu den fermentativen Bakterien gehören Milchsäurebakterien (Lactobazillenstämme, Bifidobakterien, Enterokokken) und der Hefepilz Saccharomyces boulardii und cervisiae. Viele probiotische Arzneimittel enthalten auch Mischungen aus mehreren Bakterienstämmen. Dabei entspricht laut Hübner die Zusammensetzung kommerzieller Präparate oft nicht den Angaben auf dem Etikett.

Ziemlich sicher

Wie sieht es mit dem Sicherheitsprofil der Probiotika aus? Grundsätzlich kann man nach Hübner davon ausgehen, dass das Nebenwirkungsrisiko sehr gering ist, da nur weitgehend apathogene Keime eingesetzt werden. Schwerwiegende Nebenwirkungen sind auch schon deshalb ausgeschlossen, weil es ja nicht zu einer dauerhaften Besiedlung des Darmes mit diesen probiotischen Bakterien kommt. Obwohl jährlich etwa 20 Millionen solcher Präparate verabreicht werden, wurden bisher nur ganz selten gefährliche Nebenwirkungen bekannt. In Spanien etwa kam es vor mehreren Jahren zu drei Fällen gefährlicher Pilzinfektionen. Die betroffenen Patienten hatten wegen Darminfektion durch Clostridien Saccharomycespräparate eingenommen. Die bei diesen Patienten in der Folge nachgewiesenen Erreger waren identisch mit denen in den eingenommenen Probiotika. Die Liste der Erkrankungen, für die Probiotika propagiert werden, ist unendlich lang. Von Darmproblemen über Haarausfall reicht sie bis zum bösen Blick, so Hübner schelmisch.

Bei Darminfektionen wirksam

Verbreitet ist das Therapieprinzip bei Magen-Darm-Infektionen. Aber auch bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, Reizdarm, rheumatischen Erkrankungen, Allergien und Asthma bronchiale werden probiotische Bakterien propagiert. Für viele dieser Indikationen gibt es jedoch keine wissenschaftlichen Belege.
Zum Thema „Probiotika“ gibt es 15 Metaanalysen und 376 randomisierte klinische Studien. Dabei ergab sich eine signifikante Wirksamkeit bei Kindern mit infektiösen Diarrhöen. Die Durchfalldauer konnte im Schnitt um einen Tag verkürzt werden. Bei der Verhinderung antibiotikaassoziierter Diarrhöen bzw. der Prävention einer Clostridium-difficile-Infektion gilt die Wirksamkeit ebenfalls als gesichert.
Sehr viel spärlicher ist die Datenlage bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, bei Helicobacterinfektion und beim Reizdarm. Allerdings konnte auch bei Patienten mit einer Colitis ulcerosa in Remission für das Präparat E. coli nissle 1917 eine signifikante Wirkung im Hinblick auf die Rezidivhäufigkeit dokumentiert werden. Eine kurios anmutende Indikation ist die Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Doch in der Tat konnte im Rahmen einer klinischen Studie bei Rauchern durch sechswöchige Therapie mit einem Probiotikum eine signifikante Blutdruckreduktion erreicht werden! Gleichzeitig wurde auch der Leptin- und Fibrinogenspiegel signifikant gesenkt.
In einer anderen Studie wurde durch eine dreiwöchige Behandlung bei gesunden Patienten die Besiedlung der Nasenschleimhaut mit pathogenen Keimen um signifikante 20 Prozent reduziert.

Verwendung fallweise vertretbar

Jeder Arzt, der vor der Frage steht, ein Probiotikum einzusetzen, sollte das Pro und Kontra dieses Therapieprinzipes gegeneinander abwägen, so Hübner. Für den Einsatz solcher Substanzen spricht, dass die Wirksamkeit für einige Indikationsbereiche – wie etwa gastrointestinale Infektionen – gesichert ist. Der – relativ - niedrige Preis und das geringe Nebenwirkungsrisiko sprechen ebenso für die Gabe solcher Substanzen.
Seriöserweise solle man jedoch darauf hinweisen, dass die wissenschaftlichen Grundlagen bezüglich Wirkmechanismus und Stammauswahl unzureichend erforscht sind, erklärte Hübner. Auch sind die Präparate nur wirksam, solange sie eingenommen werden. Weiters muss man davon ausgehen, dass die Wirksamkeit präparateabhängig ist. Hübners Fazit: „Zuverlässige Studienergebnisse, die eine Qualitätsbeurteilung der einzelnen Präparate zulassen, gibt es bisher nicht.“

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