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Innere Medizin 27. Juni 2007

Herzliche Neuigkeiten

Nichts Bahnbrechendes, aber viele neue Erkenntnisse. Dieses Fazit zogen die Experten im Rahmen der Jahrestagung der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft Mitte Juni in Salzburg. Klar ist, dass Prävention kardialer Erkrankungen sinnvoll, aber schwer umzusetzen ist.

Der Stoffwechselspezialist Prof. Dr. Friedrich Hoppichler vom Krankenhaus der Barmherzigen Brüder leitete die „Meilenstein“-Sitzung 2007 zum Thema „Prävention von Herz-Kreislauferkrankungen“ ein. Die INTERHEART-Studie, bereits 2004 publiziert, gilt immer noch als eine der wichtigsten Untersuchungen des laufenden Jahrzehnts: Es sind neun Risikofaktoren, die für 90 Prozent der Myokardinfarkte bei Männern und sogar 94 Prozent bei Frauen verantwortlich sind. Dazu zählen die Lipidwerte, das Rauchen, Diabetes, Bluthochdruck und Alkohol. Wie diesen Faktoren präventiv zu begegnen wäre, steht auf einem anderen Blatt. Die Ernährungsempfehlungen der WHO sind, gerade was die Ernährungsgewohnheiten der Österreicher anbelangt, kaum umzusetzen.

Die Fettsäure macht das Fett

Eine Studie der Women Health Initiative mit dem Titel „Low-Fat Dietary Pattern and Risk of Cardiovascular Disease“ (Jama 2006) legte offen, dass Fettreduktion allein nicht der Weisheit letzter Schluss ist. Die Ergebnisse zeigen keine KHK-Reduktion unter Einhaltung einer fettarmen Ernährung über durchschnittlich acht Jahre hinweg. „Fettreduktion ist zu wenig“, schlussfolgerte Hoppichler und verwies auf eine weitere Arbeit (Estruch et al.; Ann Intern Med 2006), welche die Auswirkungen einer mediterranen Ernährung auf das kardiovaskuläre Risiko überprüfte. Eine dreimonatige mediterrane Ernährung senkte den Blutdruck systolisch um 4,8 mmHg (nur Fettreduktion: plus 0,64 mmHg), der diastolische Blutdruck fiel um 2,5 mmHg (Fettreduktion: -0,65).

Obst gegen Schlaganfall

Der häufige Genuss von Obst und Gemüse beugt Schlaganfällen vor, wie eine Metaanalyse von He et al. (Lancet 2006) mit 257.551 Probanden nachweisen konnte. Bei drei Portionen Obst und Gemüse am Tag reduzierte sich das Schlaganfallrisiko signifikant (Follow Up nach 13 Jahren). Fünfmal am Tag Obst und Gemüse – so das Ergebnis einer weiteren Metaanalyse von He et al. (J Hum Hypertens 2007) – reduziert das KHK-Risiko gegenüber weniger als drei Portionen täglich um 17 Prozent. Noch besser gegen KHK schützt sich, wer seinen Salzkonsum reduziert: Eine Metaanalyse von Cook et al. (TOHP) (BMJ 2007) berichtet über eine 25-prozentige Risikoreduktion für KHK bei einer NaCl-Reduktion über 18 Monate. Eine intensive Statin-Therapie zur Regression atherosklerotischer Veränderungen wird zum bestimmenden Thema der Kardiologie. „Hier hat ein Paradigmenwechsel stattgefunden“, analysierte Hoppichler, „von der klassischen Prävention mit Statinen hin zur Atherosklerose-Regression.“ Insbesondere die 2006 publizierte ASTEROID-Studie, in der auf eine aggressive LDL-Senkung mit Rosuvastatin hingearbeitet wurde, konnte den Erfolg dieser Strategie demonstrieren: Es kam zu einer Regression der koronaren Atherosklerose um 78 Prozent, wenn mit dem Statin behandelt wurde. Resümee: Die klassische Prävention hat längst nicht ausgedient, eine Unterstützung mit Medikamenten ist aber wünschenswert. Dabei ist zu beachten, dass die Non-Compliance, vor allem bei älteren Menschen, hoch ist. Laut einer Studie von Suter (Proc Nutr Soc 2004) hält sich nur ein Bruchteil an die Empfehlung zur Lebensstiländerung und nur 55 Prozent nehmen die verordneten Medikamente ein. Über die Studien, deren Ergebnisse in die klinische Praxis der Herzinsuffizienztherapie einfließen sollten, sprach Prof. Dr. Friedrich M. Fruhwald von der kardiologischen Abteilung der Medizinischen Universität Graz. Noch immer seien Statine kein Thema in der Therapie der Herzinsuffizienz. Zum Beweis zog Fruhwald die Empfehlungen der American Heart Association zur Behandlung der HI heran, die Lipidsenker für diese Erkrankung für nicht relevant erachtet. Dabei zeigen Studien, wie etwa die DEFINITE-Trial (JACC 2006), eine HI-Mortalität unter Statinen von 4,6 Prozent, während sie ohne bei 18,4 Prozent liegt. „Das bedeutet unter Statintherapie eine relative Risikoreduktion um 78 Prozent“, betonte der Kardiologe. Statine beeinflussen die Entzündungsreaktionen positiv, steigern die linksventrikuläre Ejektionsfraktion, reduzieren die Ventrikelgröße, senken die Hospitalisierungshäufigkeit und verringern die Mortalität. Fruhwald: „Statine sollten daher in die HI-Therapie einfließen.“

DES oder BMS?

Der Thematik um Spätthrombosen (ST) nach der Implantation von Drug Eluting Stents (DES) widmete sich Prof. Dr. Dietmar Glogar vom AKH Wien. Die Diskussionen führen, so der Kardiologe, langsam zu einem Umdenken, vor allem was die Begriffe „label use“ und „off label use“ betrifft. Der Trend zu ST bei DES, wie dies beispielsweise in der BASKET LATE-Trial analysiert wurde (JACC 2006), führte zu heftigen Kontroversen. Die Studie demonstrierte, dass die ST-Rate nach DES-Implantation um das Zweifache höher lag als beim Bare Metal Stents (BMS). Das Risiko des plötzlichen Herztodes unter DES lag sogar viermal höher. Die Ereignisse traten bis zu 362 Tage nach Absetzen der Gabe von Clopidogrel auf und waren häufiger bei Patienten mit vorangegangenem Myokardinfarkt. Der Label-Use für DES hilft auch nicht unbedingt weiter, ist er doch sehr begrenzt. DES dürfen bei Einzelgefäßerkrankungen mit einer Länge von maximal 30 mm und für einen Durchmesser von 2,5 bis 3,5 mm eingesetzt werden. „Alles andere ist off label use“, erklärte Glogar. Patienten mit komplexeren Indikationen, auf die diese Defini­tion nicht zutrifft, soll deswegen eine DES-Implantation nicht vorenthalten werden. Letztendlich schlug Glogar diverse Maßnahmen zur Reduktion von Spätschäden vor: „Jeder Eingriff muss aber im Einzelfall entschieden werden!“

Sabine Fisch, Ärzte Woche 26/2007

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