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Innere Medizin 10. Jänner 2008

Hormon vor Gericht

„Gerade durch die intensiven Diskussionen rund um die Hormonersatztherapie bei der Frau steht der Hypogonadismus des alternden Mannes und seine Behandlung immer wieder zur Diskussion“, leitete der ehrenwerte Richter Prof. Dr. Siegfried Meryn, Medizinische Universität Wien und Präsident der International Society for Men‘s Health, die „Gerichtsverhandlung“ zum Thema „Testosteronsubstitution – Ja oder Nein“ ein.

 Hammer
Medizinischer Richterspruch in Graz zu einem männerbewegenden Thema.

Foto: Buenos Dias/photos.com

Zur Anklage war der Internist Prof. Dr. Heinrich Vierhapper von der Universitätsklinik für Innere Medizin III am AKH Wien berufen. Er sprach sich für eine Testosteronsubstitution aus, aber nur dann, wenn „tatsächlich ein Hypogonadismus vorliegt.“ Die so bezeichnete Unterfunktion der männlichen Keimdrüsen des alternden Mannes sei allerdings „einfach eine Alterserscheinung“, die mit der Reduktion von Übergewicht und einer gesunden Lebensweise wieder unter Kontrolle gebracht werden kann. Verteidiger Doz. Dr. Andreas Jungwirth, Universitätsklinik für Urologie und Andrologie an der Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg, widersprach selbstverständlich den Anklagevorwürfen und hielt fest: „Andere Mangelzustände wie Hypoaldosteronismus oder Hypokor­tisolismus substituieren wir auch – warum also diese Diskussion rund um die Testosteronsubstitution?“ Er plädiert für eine Substitution, um die Knochendichte zu verbessern, den Muskelaufbau zu triggern, den Fettabbau anzuregen und die kognitiven Funktionen des alternden Mannes zu verbessern.

Testosteronmangel oder Depression?

Die widersprüchliche Beweislage forderte die Vorlage medizinischer Gutachten. Als Gutachter trat die niedergelassene Fachärztin für Psychiatrie Dr. Maria Brunner-Hantsch gemeinsam mit Prof. Dr. Hans Pusch, Ambulatorium für Andrologie und Reproduktionsmedizin, beide Graz, auf. Liegen Symptome wie Herzjagen, Adynamie, Schmerzen, Schlafstörungen, Libidoverlust, erektile Dysfunktion und Müdigkeit vor, könnte es sich beim alternden Mann sowohl um Hypogonadismus als auch um eine Depression handeln: „Dies muss im Vorfeld genau abgeklärt werden“, forderte Brunner-Hantsch. Denn die auftretenden Symptome können beide Störungsbilder nahelegen. „Ein Hormonstatus gibt rasch Antwort“, ergänzte Pusch. Der Hormonstatus muss übrigens zwischen acht und zehn Uhr morgens durchgeführt werden, zu dieser Zeit ist der Testosteronspiegel am höchsten. „Getestet werden weiters FSH (Follikel-stimulierendes Hormon), LH (Luteinisierendes Hormon) und Prolaktin sowie DHEAS (Dehydroepiandrosteron), TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon; Thyreotropin) und Estradiol. „Eine Testosteronsubstitution ist allerdings nur dann indiziert, wenn neben dem erniedrigten Hormonspiegel auch klinische Symptome vorliegen“, so Pusch. Der Testosteron-Normalwert liegt zwischen 3,3 und 8,8 ng/ml. Unter 3,3 ng/ml sollte – bei gleichzeitigem Vorliegen einer klinischen Symptomatik – substituiert werden.

Stiefkind Testosteron?

Kardiologie-Gutachter Prof. Dr. Bernd Eber, Vorstand der II. Internen Abteilung mit Kardiologie, Klinikum Wels, sprach sich ebenfalls dafür aus, Testosteron nur dann zu substituieren, „wenn ein absoluter Mangelzustand vorliegt“. Er bezeichnete Testosteron als „Stiefkind der Medizin“ und führte an, dass Männer schon grundsätzlich ein höheres Risiko für Atherosklerose aufweisen. „Bei Vorliegen einer KHK ist der Testosteronspiegel meist erniedrigt. Und je niedriger der Testosteronspiegel ist, desto stärker ist die KHK-Progression“, so Ebner. Er forderte die explizite Nachfrage nach Liebesleben und Vitalität beim älteren Mann, denn „der Penis ist die Antenne des Herzens. Vielleicht bildet sich dort sogar eine Frühform der Atherosklerose ab“. Bezüglich seiner therapeutischen Effizienz stellte Ebner dem Steroidhormon ein gutes Zeugnis aus: Es senkt das Körpergewicht, erhöht das HDL-Cholesterin, senkt das Lipoprotein und reduziert das ischämische Risiko.

Wann ist ein Mann ein Mann …

… fragte „Verteidiger“ Jung-wirth abschließend, um die Frage gleich selbst zu beantworten: „Ein Mann ist dann ein richtiger Mann, wenn er ausreichend Testosteron hat.“ Er sprach sich für eine Testosteron-Substitution aus, wenn „ein Mangel nachgewiesen ist und klinische Symptome vorliegen“. In so einem Fall sollte über zwei bis drei Wochen eine kurz wirksame Testosteronzugabe durchgeführt werden. Spricht diese Hormonverabreichung an, ist eine Langzeitbehandlung einzuleiten. Einen direkten Zusammenhang zwischen einem hohen Testosteronspiegel und dem Entstehen eines Prostatakarzinoms sieht Jungwirth übrigens nicht: „Testosteron ist kein Futter für einen hungrigen Tumor.“ Im Alter nehmen die Testosteronspiegel ab, die Erkrankungshäufigkeit für das Prostatakarzinom steigt dagegen an – für Jungwirth ein klarer Beweis, „dass die angebliche Gefahr eines Prostatakarzinoms bei Testosterongabe der Vergangenheit angehört“.
Auch der „ehrenwerte Richter“ Meryn schloss sich dem Schlußplädoyer des Verteidigers an und erkannte auf einen „Freispruch für die Testosteron-Substitutionsbehandlung“.


Iustitias Spruch

Kernaussagen der Gerichtsverhandlung „Pro und Contra Testosteron-Substitution“

Die Anklage
Kastraten leben am längsten!

„Eine Testosteronsubstitution ist allein dann sinnvoll, wenn ein Hypogonadismus nachgewiesen wird. Keine Indikation sind dagegen unspezifische Beschwerden, die bei älteren Männern aus verschiedenen Gründen auftreten und die dann unkritisch und ohne biochemischen Beweis als ‚Androgenmangelsyndrom’ bezeichnet werden. Es gibt keine Studie, in der eine Testosteronsubstitution das Wiederauftretenrisiko einer KHK senkt, noch einen Beweis, dass die Androgengabe das Leben verlängert. Kastraten leben übrigens am längsten! Alter und Übergewicht senken den Testosteronspiegel. Es handelt sich bei einem sinkenden Testosteronspiegel also um eine ganz normale Alterserscheinung. Schon eine gesunde Lebensweise kann dieses Defizit wieder ausgleichen. Nicht zu vergessen sind die Nebenwirkungen einer Testosteronsubstitution: Dazu gehören die Hemmung der Spermatogenese, die Gynäkomastie, die Schlafapnoe und eine Polyglobulie. Außerdem nimmt das Prostatavolumen zu.
Testosteron ist kein Lifestyle-Medikament. Die wichtigste Kontraindikation gegen eine Testosterontherapie ist die fehlende Indikation.“

 Prof. Dr. Heinrich VierhapperFoto: Privat
Ankläger:
Prof. Dr. Heinrich Vierhapper,
UniKlinik für Innere
Medizin III, AKH Wien


Die Verteidigung
Ärzte sind keine Sensenmänner!

„Liegt ein Hyperaldosteronismus vor, substituieren wir. Liegt ein Hypocortisolismus vor – substituieren wir auch! Beim Hypogonadismus wird diskutiert. Wovor haben wir eigentlich Angst? Eine Testosteronsubstitution führt zu Gewichtsverlust, Fettreduktion, Muskelaufbau und höherer Knochendichte, der Glukosestoffwechsel verbessert sich. Zudem wirkt Testosteron antithrombotisch. Sämtliche Kriterien eines Metabolischen Syndroms werden durch einen Testosteronausgleich gebessert. Es wird derzeit diskutiert, ob der Hypogonadismus als Symptom des Metabolischen Syndroms bezeichnet werden kann. Eine Testosterongabe sorgt weiters für eine Verbesserung der kognitiven Funktionen des alternden Mannes. Ärzte, die eine Testosteronsubstitution anbieten, sind beileibe keine Sensenmänner, sondern wollen das Beste für ihre Patienten.“

 Doz. Dr. Andreas JungwirthFoto: IntMedCom
Verteidiger:
Doz. Dr. Andreas Jungwirth,
UniKlinik für Urologie
und Andrologie,
Paracelsus Medizinische
Privatuniversität Salzburg


Das Urteil des Gerichts
Behandlung nicht vorenthalten!

„Die Behandlung des Hypogonadismus des alternden Mannes soll dann erfolgen, wenn ein erniedrigter Testosteron-Spiegel festgestellt wird und klinische Symptome vorliegen. Sie sollte transdermal oder oral begonnen werden. Eine Langzeittherapie erfolgt mittels i.m.-Applikation im Abstand von drei Monaten. Im ersten Jahr soll alle drei Monate eine klinische Untersuchung (DRE) mit PSA, Blutbild und Testosteronspiegelfeststellung erfolgen. Bei Besserung der Beschwerden kann nach einem Jahr ein Auslassversuch gemacht werden. Tritt trotz Substitution nach einem halben Jahr keine Besserung ein, ist das ein Grund, das Medikament abzusetzen und nochmals nach anderen Ursachen zu forschen. Auch wenn bei einem nachgewiesenen Testosteronmangel eine Testosteronersatztherapie durchgeführt wird, ist die Behandlung immer durch ein individuelles Bewegungs- und Fitness-Programm zu ergänzen.“

 Prof. Dr. Siegfried MerynFoto: IntMedCom
Richter:
Prof. Dr. Siegfried Meryn,
MedUni Wien und Präsident
der International Society
for Men‘s Health

Sabine Fisch, Ärzte Woche 1/2008

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