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Innere Medizin 5. Juni 2007

Bandscheibenentzündung nach Eingriff

Zwei Wochen nach einer Operation wegen eines Gallenblasenempyems war Candida-Discitis manifest. Symptome: Rückenschmerzen und Leukozytose.

Bei frischen Rückenschmerzen im Zusammenhang mit einem Gallenblasenempyem ist die Discitis eine wichtige Differenzialdiagnose, obwohl eine Bandscheibenentzündung dieser Art selten ist: Einem 78-jährigen Patienten etwa war per Laparotomie die Gallenblase entfernt worden. Wenige Tage nach seiner Entlassung und zwei Wochen nach der Operation wurde er wegen starker Rückenschmerzen und einer drastischen Einbuße des Allgemeinzustandes wieder aufgenommen.
Bei der Aufnahme war das Abdomen weich, die Laparotomienarbe trocken. Über den Lendenwirbeln war die Wirbelsäule druckschmerzhaft. Die Beweglichkeit konnte wegen der starken Schmerzen nicht geprüft werden. Das Lasègue-Zeichen war ab 20 Grad auf beiden Seiten positiv. Anzeichen für einen Meningismus fanden sich bei der klinischen Untersuchung keine. Außerdem hatte der Patient etwa 38,5 Grad Fieber, es fand sich eine Erhöhung der Leukozytenzahl auf 14.000 pro µl sowie des CRP auf 155 mg/l. Die Nierenwerte lagen fast im dialysepflichtigen Bereich. Im Thorax-Röntgenbild waren beidseitig basale Infiltrationen sichtbar. Sonografisch konnte in der Bauchhöhle weder freie Flüssigkeit noch ein subphrenischer Abszess nachgewiesen werden.

Höhenminderung im Röntgen

Die Therapie bestand zunächst in einer Rehydratation und einer unspezifischen parenteralen Antibiose. Blutkulturen und ein Röntgen der Lendenwirbelsäule wurden veranlasst. Dabei stellte sich eine Höhenminderung zwischen L2 und L3 dar. Zur weiteren Differenzierung wurde ein MRT angefordert.
Blutkulturen und eine Sputum­untersuchung waren negativ. Radio­logisch nahmen die Lungenin­filtrate zu, sodass die Antibiose zur Behandlung der Pneumonie optimiert wurde. In der MRT wurden entzündungsspezifische Veränderungen im Bandscheibenfach L2/L3 deutlich. Damit bestand die Verdachtsdiagnose einer Discitis. Trotz der Antibiose blieben die Entzündungsparameter erhöht. In zusätzlichen Untersuchungen wurden keine entzündlichen Herde gefunden.
Die Therapeuten nahmen an, die Discitis war als spontane infektiöse Spondylodiscitis (SIS) entstanden. Die Keime kommen bei SIS aus entzündlichen Herden wie Endokarditiden, Tbc, Harnwegsinfekten oder bei Bakteriämien. Bei über 60 Prozent der Patienten kann eine bakterielle Ursache nachgewiesen werden, bei 20 Prozent eine tuberkulöse. Das bakterielle Erregerspektrum ist groß – bei 17 Prozent der Patienten gelingt kein Nachweis. Dann muss eine Candida-Infektion erwogen werden. Diese ist besonders als opportunistische Infektionen häufig, etwa nach einer Antibiotika-Therapie bei reduziertem Allgemeinzustand.
Der Zustand des 78-jährigen Patienten besserte sich nach einigen Tagen. Neurologische Ausfälle gab es keine. Wegen der weiterhin bestehenden Schmerzen und aufgrund erhöhter Infektparameter wurde eine CT-gesteuerte Aspiration des Bandscheibenfaches vorgenommen. Tatsächlich konnte auch eine Infektion mit Candida albicans nachgewiesen werden. Nach dem Abheilen der Pneumonie wurde die Antibiose über weitere drei Monate auf Fluconazol umgestellt. Darunter normalisierten sich die Laborwerte, und der Patient wurde beschwerdefrei.

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