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Innere Medizin 13. November 2007

Therapie ist kein Muss

Für Patienten mit Vorhofflimmern gibt es mittlerweile viele medikamentöse und auch invasive Therapien. Auf dem 1. Deutschen
Internistentag wurde vor therapeutischem Übereifer gewarnt.

„Wir sind sehr viel zurückhaltender bei der antiarrhythmischen Therapie von Patienten mit Vorhofflimmern geworden“, erklärte Prof. Dr. Hans Hoffmeister vom Klinikum Solingen beim 1. Deutschen Internistentag. Das spiegele sich in der aktuellen Leitlinie zum Vorhofflimmern wider. Sie wird von den beiden US-amerikanischen Gesellschaften American College of Cardiology (ACC) und American Heart Association (AHA) sowie von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie unterstützt.

Erst die Ursache finden

Zunächst geht es bei einem Patienten mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern darum, die Ursachen zu finden. Vor allem Herzklappenfehler und Hyperthyreose kommen in Frage. Auch Alkoholismus, ein Phäochromozytom sowie neurologische Störungen wie Subarachnoidalblutungen können Vorhofflimmern verursachen. Wurde sekundäres Vorhofflimmern ausgeschlossen, sprechen die Kardiologen von „lone atrial fibrilla­tion“, also „alleinigem“ Vorhofflimmern. Hier sei die entscheidende Frage, ob das Vorhofflimmern dem Patienten Beschwerden bereite oder nicht, berichtete Hoffmeister.
Ist das nicht der Fall, dann gebe es in der Regel keine Indikation für eine spezifisch antiarrhythmische Therapie. Liegen Angina-pectoris-Beschwerden oder Zeichen von Herzinsuffizienz vor, ist eine Therapie erforderlich.
Bei anhaltendem Vorhofflimmern kann der Versuch, medikamentös oder per elektrischer Kardioversion einen Sinusrhythmus zu erreichen, gerechtfertigt sein. Auch das laut Hoffmeister kein Muss – auch hier seien die Symptome entscheidend. Patienten profitieren umso mehr vom Sinusrhythmus, je mehr Symptome sie haben. Gelingt die Kardioversion nicht und bestehen Symptome, bei denen eine spezifische Therapie angezeigt ist, dann sind die Begleit­erkrankungen für die Auswahl der Therapie entscheidend. Wer keine oder nur eine minimale Herzerkrankung hat, sollte zuerst Klasse-I-Antiarrhythmika wie Flecainid, Propafenon oder Sotalol erhalten, sagte Hoffmeister. Erst wenn diese Behandlung erfolglos verlaufe, kommt das weniger gut verträgliche Amiodaron ins Spiel.

Echo bei Hochdruck

Bei Bluthochdruck muss genauer hingesehen werden. Bei echokardiographisch ausgeschlossener linksventrikulärer Hypertrophie ist dasselbe Schema ratsam wie bei Herzgesunden. Liegt Linksherzhypertrophie vor, komme statt Klasse-I-Substanzen Amiodaron zum Einsatz. Ähnliches gelte bei KHK, wobei hier der Betablocker Sotalol eine Option sei. Eindeutig ist die Behandlung bei eingeschränkter kardialer Pumpfunktion. Hier ist Amiodaron das Medikament der Wahl. Hoffmeister zur invasiven Therapie bei Vorhofflimmern, der Katheterablation: „Das ist ein hervorragendes Verfahren für hoch symptomatische Patienten mit anfallsweisen Beschwerden.“ In allen anderen Konstellationen plädierte er für Zurückhaltung. Bei der Interpretation der Erfolgsraten bei der Katheterablation riet er zur Vorsicht. Nicht selten treten nach Ablation andere Arten von Vorhoftachykardien auf, die Patienten gelten rhythmologisch gesehen jedoch als erfolgreich therapiert. Und auch bei beschwerdefreien Patienten sei keineswegs gewährleistet, dass zwischendurch nicht doch wieder Episoden von Vorhofflimmern aufträten, sagte Hoffmeister.

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