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Innere Medizin 24. April 2007

Operieren oder konservativ behandeln?

Für den Arzt eröffnen sich bei Patienten mit akuten radikulären Rückenschmerzen und lumbalem Bandscheibenvorfall mehrere Optionen. Entscheidend für den Behandlungserfolg ist nicht zuletzt, welche Vorgangsweise der Patient präferiert.

In seine Studie nahm Leiter Dr. James N. Weinstein nur Patienten mit im MRT nachgewiesenem Prolaps und radikulären Schmerzen auf. Die Symptome mussten zum MRT passen und seit sechs Wochen trotz Therapie bestehen. Aus diesem Kollektiv sollten die Operationsgruppe und die konservativ behandelte Gruppe rekrutiert werden. Viele Patienten wollten ihre Behandlung dann doch nicht dem Zufall überlassen. Über 700 der 1.200 Teilnehmer ließen sich nicht randomisieren. Von diesen 743 wollten zwei Drittel operiert, das übrige Drittel konservativ behandelt werden. So die Ausgangssituation der Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)-Beobachtungsstudie (JAMA 2006; 296:2451). Die restlichen Teilnehmer wurden randomisiert – fürs Erste. Die Hälfte der OP-Gruppe verweigerte dann aber die Operation, während ein Drittel der konservativ zu behandelnden Gruppe nach einer Operation verlangte. Die Beobachtungsstudie zeigte signifikante Vorteile der operativen Therapie durch klassische offene Diskektomie mit Darstellung der Nervenwurzel. Der Eingriff führte zu deutlicherer Besserung von Schmerz und Funktion als die konservative Therapie. Im randomisierten Teil der Studie zeigte sich zwischen den beiden Gruppen kein signifikanter Unterschied. Mit oder ohne Eingriff besserte sich das Befinden innerhalb von sechs Monaten deutlich und blieb auch nach zwei Jahren unverändert.

Operation nicht angezeigt?

Ein eigenartiges Ergebnis, das dennoch für die konservative Therapie spricht. Diese war leider nicht standardisiert und von Arzt zu Arzt unterschiedlich. Man könnte nun argumentieren, dass die konservative Gruppe deshalb so gut abgeschnitten hat, weil viele Patienten dieser Gruppe die Therapie wechselten und operiert wurden. Bei Zusammenfassung der Therapiewechsler beider Gruppen geht die Verzerrung jedoch gegen Null. Also ist die Meinung des Patienten mit ausschlaggebend für das Ergebnis: Individuelle Ansichten über die Erfolgschancen haben Einfluss auf den Therapieeffekt. Die Patienten, welche nicht randomisiert werden wollten, weil sie eine Operation bevorzugten, waren wie alle bereits sechs Wochen lang konservativ behandelt worden. Und diese Patienten nahmen an der Beobachtungsstudie teil, die zu Gunsten der Operation ausging.

Dr. Rainer Schröckenfuchs, Ärzte Woche 17/2007

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