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Innere Medizin 18. April 2007

Komplexe HIV-Welt

Im Rahmen des internationalen HIV-Symposiums in Barcelona diskutierten im März Experten aus allen Erdteilen über optimale Behandlung von HIV/AIDS. Für eine lang anhaltende, sichere und zuverlässige Wirkung muss sich die Kombinationstherapie im komplexen Netzwerk aus Effizienzfaktoren, Toxizität, Resistenzentwicklung, Initial- und Salvage-Regimen sowie neuer Wirkstoffe behaupten.

In einem Rückblick auf die 14. Conference on Retrovirology and Opportunistic Infections, die Ende Februar 2007 in Los Angeles stattfand, wurde der Einfluss der mikrobiellen Translokation im Darmtrakt auf das Fortschreiten der chronischen HIV-Infektion beleuchtet. Um die unterschiedlichen Wirkungen von HIV auf das Immunsystem zu verstehen, muss man die verschiedenen CD4-Zellen kennen, welche vom HIV befallen werden. Unter den Memory-T-Zellen, also den einmal stimulierten und aktivierten Lymphozyten, gibt es zwei verschiedene Typen: Die Central-Memory CD4-Zellen (TCM) und die „Effector-Memory“ CD4 Zellen (TEM). Diese Zellen unterscheiden sich unter anderem in der CCR5-Corezeptor-Dichte. Die TEM sind vor allem in der intestinalen Mukosa vorhanden und haben eine hohe CCR5-Dichte, während die TCM vor allem in den Lymphknoten vorkommen und dort eine tiefe CCR5-Dichte aufweisen. Dies führt dazu, dass TEM Zellen viel effizienter durch HIV infiziert werden.

Darmmukosa leidet

Die Gruppe von Daniel Douek hat in den letzten zwei Jahren in Zusammenarbeit mit Louis Picker die Theorie der mikrobiellen Translokation weiter vertieft. Die Zerstörung des gastrointestinalen Immunsystems führt dazu, dass normale bakterielle Infektionserreger die Darmwand ungehindert passieren können. Diese mikrobielle Translokation ist dafür verantwortlich, dass das Immunsystem während der chronischen HIV-Infektion ständig stimuliert wird. Diese chronische Immundepletion des Darmes erklärt auch die häufige Entwicklung einer speziellen HIV-Enteropathie mit Malabsorptionssyndrom. Diese Hypothese, welche den HIV-assoziierten Immunschaden in der Darmmukosa als Ursache der chronischen Immunaktivierung bei HIV-Infektion ansieht, ist nunmehr gut untermauert. Je effizienter die antiretrovirale Kombinationstherapie, umso geringer tritt die mikrobielle Translokation in Erscheinung. Die hoch aktive antiretrovirale Therapie (HAART) soll bei HIV-Infizierten eine Immunschwäche und den Ausbruch von Folgeerkrankungen verhindern. Doch ein entscheidender Schlüsselfaktor für die Entwicklung eines Therapieversagens ist das Auftreten einer Resistenz. Nach mehreren Therapieversagen wird die Gesamtsituation durch Resistenzen gegenüber mehreren Wirkstoffklassen, multiple Toxizitäten, zunehmende Komorbiditäten und Arzneimittel-Interaktionen sowie rapid abnehmende Therapieadhärenz dramatisch. Aber bereits bei etwa zehn Prozent der HAART-naiven HIV-Patienten muss mit einer Resistenz gegenüber zumindest einer antiretroviralen Wirkstoffklasse gerechnet werden. Dabei ist zu bedenken, dass zurzeit Resistenzen nur nachweisbar sind, wenn sie in mehr als 20 Prozent der Virusreplikationen vorkommen. Auch diese mit Standardtests nicht erkennbaren Resistenzen können jedoch zu einem Therapieversagen führen. Hoffnungsträger für die Zukunft sind CCR5-Antagonisten und Integrase-Inhibitoren. Prof. Dr. John Bartlett, Duke University Medical Center, Durham, USA, bestätigte in Barcelona, dass die modernen Initialregime meist sehr erfolgreich sind, wobei auf der Basis einer Backbone-Therapie mit zwei nukleosidalen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) entweder ein mit Ritonavir (Norvir®) geboosterter Proteasehemmer (PI), zum Beispiel Kaletra®, oder der nicht nukleosidale RTI Efavirenz (Stocrin®) empfohlen wird. Für geboosterte Proteasehemmer sprechen im Vergleich zu ungeboosterten PIs und NNRTIs vor allem die höhere genetische Barriere und damit das bessere, Fehler verzeihende Adhärenzprofil (Bartlett j. et al., AIDS 2006; 20:2051-2064).

Lopinavir/r Monotherapie

Prof. Dr. William Cameron, University of Ottawa at The Ottawa Hospital, Kanada, sieht aufgrund der positiven Studienergebnisse (MONARK, M03-613, OK04) für spezielle Patientengruppen auch eine sichere und zuverlässige Behandlungsoption mit einer Lopinavir/r-Monotherapie (Kaletra®). Voraussetzung dafür wären im Idealfall aber fehlende PI-Resistenzmutationen und eine virologische Suppression für sechs Monate. Aus österreichischer Sicht bestätigte Dr. Norbert Vetter, Vorstand der 2. Internen Lungenabteilung, Otto Wagner Spital, Wien: „Die neuen wissenschaftlichen Erkenntnisse und praxisrelevanten Empfehlungen, wie sie auch auf der CROI 2007 in Los Angeles und im HIV-Symposium in Barcelona vorgestellt wurden, zeigen, dass das HIV-Management in Österreich auf höchstem internationalem Niveau erfolgt. Dafür sind uns auch unsere Patienten, von denen viele die internationalen Fortschritte im HIV-Management genau verfolgen, sehr dankbar. Große Herausforderungen sind neben Präventionsstrategien und der Früherkennung der HIV-Infektion sowie der Optimierung der antiretroviralen Therapie das Management von Begleitkomplikationen, wie Immunrekonstitutionssyndrom und Lipodystrophie. Besonderer Dank gilt dem Aids Life-Team für seine langjährige großzügige finanzielle Unterstützung im Bereich HIV/AIDS, wie zum Beispiel von HIVmobil, dem Verein für medizinische Hauskrankenpflege für HIV-positive Menschen.“ Die fortschrittliche medizinische Arbeit in Österreich und Deutschland wird vom 27. bis 30. Juni 2007 auch beim Deutsch-österreichischen AIDS-Kongress in Frankfurt am Main präsentiert (www.aidsgesellschaft.at).

Dr. Wolfgang Steflitsch, Ärzte Woche 16/2007

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