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Innere Medizin 20. März 2007

Der Gefährdung nicht bewusst

Jeder vierte Diabetiker ist im Lauf seiner Erkrankung von einer diabetischen Fußläsion betroffen, an der in 80 Prozent der Fälle eine meist lange Zeit unbemerkte Neuropathie wenigstens mitbeteiligt ist. Wird eine Amputation notwendig, entspricht die Lebenserwartung mit fünf Jahren der eines Karzinompatienten. Eine engmaschige Kontrolle kann Leben retten.

Die diabetische Neuropathie (NP) ist ein sehr heterogenes Krankheitsbild, die Klassifizierung, die sich wie ein roter Faden durch die Literatur zieht, erfolgt in die periphere diabetische, die fokale und multifokale sowie die autonome Neuropathie. Diese kommt selten isoliert vor und tritt häufig in Kombination mit der peripheren NP auf. Sie stellt mit einer Prävalenz von 25 Prozent eine nicht zu unterschätzende Gefahr dar.
Die erhöhte Morbidität und Mortalität verursacht jedoch nicht die NP per se, sondern das Endstadium, die diabetische Fußläsion (DFL). In 80 Prozent der Fälle ist die NP an der DFL zumindest mitbeteiligt, wenngleich die häufigste Ursache die arterielle Verschlusskrankheit darstellt. Das führte Dr. Claudia Francesconi vom Gesundheitszentrum Wien Mitte auf der Jahrestagung der Österreichischen Diabetes Gesellschaft vergangenen November aus.

Keinerlei Beschwerden

25 Prozent aller Diabetiker sind im Verlauf ihrer Erkrankung von einer DFL betroffen und rund ein Viertel aller stationären Aufnahmen erfolgt aufgrund von Fußkomplikationen. Die Amputation steht am Ende der Behandlungsmöglichkeiten und schränkt nicht nur die Lebensqualität des Patienten ein, sondern kann auch sein Leben drastisch verkürzen: Die Lebenserwartung eines amputierten Diabetikers entspricht mit fünf Jahren der eines Karzinompatienten.
Problematisch sei, dass „60 Prozent der Diabetiker mit einer bereits nachweisbaren NP keinerlei Beschwerden haben und sich ihrer Gefährdung nicht bewusst sind“, so Francesconi. Daraus resultiert, dass bereits vorhandene Läsionen nicht ernst genommen werden und die Patienten zu spät einen Arzt aufsuchen, beziehungsweise auch keine entsprechende Vorbeugung betreiben. Im Gegensatz dazu werden Schmerzen immer als Warnsignal interpretiert und veranlassen meistens rechtzeitig einen Arztbesuch. Die Mortalität korreliert also ausschließlich mit dem Ausmaß des neurologischen Defizits.

Zuerst machen sich motorische Störungen bemerkbar

Die sensible NP ist dadurch gekennzeichnet, dass noziozeptive Reize und Temperaturdiskriminierung gestört sind. Zusätzlich treten in den meisten Fällen spontan symmetrische Dys- und Hyperästhesien auf. Meist gehen dem Auftreten von sensiblen Defiziten motorische Störungen voraus, die zu den typischen Fußfehlstellungen wie Krallenzehenbildung und Einsinken des Fußgewölbes führen. Fehlbelastungen und gefährliche Druckstellen sind die Folge.
Durch die autonome Neuropathie kommt es zu einer Fehlregulation der Schweiß- und Talgdrüsen. Das führt zu einer Austrocknung und damit leichteren Vulnerabilität der Haut sowie zu einer verzögerten Wundheilungstendenz.
Die Diagnose einer NP lässt sich durch eine Nervenleitgeschwindigkeit und die klinischen Symptome stellen. Typischerweise findet sich hier ein fehlender Achillessehnenreflex, eine verminderte Sensibilität im Monofilamenttest sowie eine erhöhte Schwelle für die Fibrationsempfindung.

Rauchen und Hypertonus als Risikofaktoren

Die Ätiologie der diabetischen NP ist sehr vielfältig. Alter, Diabetesdauer, Rauchen, glykämische Kontrolle und Hypertonus werden in der Literatur als prädiktiv beschrieben.
Therapeutisch unterscheidet man eine rein symptomatische Therapie im Sinne einer Schmerzbekämpfung von pathophysiologischen medikamentösen Therapieansätzen. Als First-line-Therapie steht die Alpha-Liponsäure zur Verfügung.

TENS zusätzlich hilfreich

Am Wiener AKH habe sich die drei- bis vierwöchige intravenöse Verabreichung von 600 mg Alpha-Liponsäure täglich als wirkungsvoll erwiesen, berichtete Francesconi. In 77 Prozent der Fälle komme es zu einer subjektiven Verbesserung der Beschwerden.
Zusätzlich hilfreich ist die transcutane elektrische Nervenstimulation (TENS). Vorteil bei dieser Therapieform ist, dass sie vom Patienten zu Hause leicht selbst durchführbar ist. Nachweislich kommt es zu einer subjektiven Reduktion des Schmerzempfindens und einer Verbesserung des Vibrationsempfindens.
Die positiven Effekte beider Therapieformen konnten in Studien in der Messung der Nervenleitgeschwindigkeit auch objektiviert werden. Als symptomatische Therapie bieten sich laut Francesconi Gabapentin und Tramadol in sehr hohen Dosen, Amitriptylin, aber auch Opiate wie Oxycodon an.

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