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Allgemeinmedizin 13. März 2007

Bein-hart weitere Fragen stellen

Gefahr im Verzug: Auch eine schwere Erkrankung kann Ursache für Schmerzen der unteren Extremität sein.

In der Allgemeinpraxis klagen an manchen Tagen gleich mehrere Patienten über Schmerzen im Bein. Auch wenn es sich in den meisten Fällen um banale Kleinigkeiten, oft mindere Verletzungen han-delt, sind immer auch die selte-nen, „abwendbar gefährlichen Verläufe“ zu bedenken. Dr. Lothar Schmittdiel, niedergelassener Allgemeinmediziner und Lehrbeauftragter in München, nimmt den Fall einer 16-jährigen(!) Schülerin als mahnendes Beispiel. Diese kam nach einer längeren Bahnfahrt mit Schmerzen im linken Oberschenkel und in der Leiste zum Arzt. Diagnose: tiefe Becken- und Beinvenenthrombose links. Das Mädchen starb in der Klinik an einer Lungenembolie. Laut Schmittdiel halten mehr als 50 Prozent der Patienten ihre Beschwerden für „durchblutungsbedingt“ und erwarten „durchblutungsfördernde Maßnahmen“. Er empfiehlt, auf jeden Fall die Pulse zu tasten. Weitere Nachforschungen seien unerlässlich, sie machen den „kleinen Unterschied“ zwischen optimaler und schlampiger Diagnose aus: Seit wann besteht der Schmerz? Hatte der Patient einen Unfall oder besondere Aktivitäten hinter sich? Ohne Trauma sei freilich an eine vaskuläre Ursache zu denken. Nächster Punkt: Wird der Schmerz bei Bewegung schlimmer? Unmittelbarer Schmerz beim Gehen spreche eher für eine lokale Ursache, verzögerter Schmerz für ein vaskuläres oder neurogenes Problem. Auch nach einer Schwellung sollte der Arzt forschen. Und schließlich sei zu eruieren, ob eine Gefühlsstörung oder Schwäche vorliegt.

Die Basisuntersuchung des Beins umfasst Gangbild und Rückenhaltung (oft verursachen Probleme im Lendenwirbelbereich die Beinschmerzen!), Asymmetrien der Beine, Haut und Durchblutung, Lymphknoten und Palpation des Schmerzbereichs. Egal, was der Patient hat, er erwartet, dass der Arzt auch den schmerzenden Bereich abtastet, sonst hat er das subjektive Gefühl, nicht gründlich genug untersucht worden zu sein! Muskuloskelettale, neurologische und vaskuläre Erkrankungen sind für über 95 Prozent aller Beinschmerzen verantwortlich. Zur Untersuchung des Bewegungsapparats gehören Hüftgelenk (Rotation in 90 Grad-Stellung, Abduktion/Adduktion), Kniegelenk (Seitenband- und Kreuzbandapparat, Meniskuszeichen) und Sprunggelenk (OSG: Dorsal- und Plantarflexion, USG: Inversion und Eversion). Die neurologische Untersuchung umfasst Sensorik (Dermatome, Vibrationsempfinden, 10-g-Monofilament) und Motorik (Lasègue, Zehenspitzen- und Hackengang, Patellarsehnenreflex). Schließlich der Gefäßstatus: Temperatur, Hautfarbe, Ödeme, Thrombosezeichen, Palpation v. a. von A. dorsalis pedis und tibialis posterior.

Polyneuropathie – Vorsicht, Falle!

Polyneuropathien werden oft als „Durchblutungsstörungen“ fehlgedeutet, konstatiert der Neurologe Prof. Dr. Frank Erbguth, Chefarzt des Klinikums Nürnberg Süd. Denn nicht immer zeigen die Patienten die typischen symme­trischen strumpfförmigen sensomotorischen Beschwerden. Auch die Nervenwurzeln können Ausgangspunkt eines neuropathischen Schmerzsyndroms sein, was zu Verwechslungen mit einem Bandscheibenvorfall führen kann. Dazu verwies Erbguth auf zwei Kasuistiken: eine Patientin mit heftigen, vom Rücken ins linke Bein ausstrahlenden Schmerzen, hinter denen eine entzündliche Radikuloneuropathie bei Borreliose steckte, und eine Diabetikerin, bei der eine Zosterradikulitis bereits vor Auftreten der typischen Hautbläschen für massive Schmerzen im linken Oberschenkel bis zum Knie sorgte.

Beine brennen langsam

Üblicherweise sind sensible und motorische Funktionsstörungen gemischt. Es gibt aber auch isoliert oder betont sensible bzw. motorische Bilder. Motorisch fallen schlaffe, meist atrophische Paresen auf, als sensible Minus-Symptome verminderte Berührungs-, Schmerz- und Temperaturempfindlichkeit, gestörtes Vibrations- und Lageempfinden, als sensible Plus-Symptome Missempfindungen. Brennende Schmerzen („burning feet“) werden durch dünne, langsam leitende Fasern vermittelt. Mit den üblichen Messungen der Nervenleitgeschwindigkeit sind diese nicht zu erfassen. 30 bis 40 Prozent aller Polyneuropathien sind diabetisch bedingt, 10 bis 30 Prozent durch Alkohol. Dazu kommen Vaskulitis und Infektionen als Ursache. Letztlich bleiben etwa 20 Prozent aller Polyneuropathien ungeklärt. Wenn entzündete Vasa nervorum „auf die Nerven gehen“, handelt es sich meist um eine so genannte Schwerpunktsneuropathie mit heftigen Schmerzen. Dem können etwa Polyarteriitis nodosa, Wegener-Granulomatose, Churg-Strauss-Vaskulitis, systemischer Lupus erythematodes oder rheumatoide Arthritis zugrunde liegen. Möglich ist, dass die Neuropathie eine solche Grunderkrankung überhaupt erst demaskiert. Die Diagnose Polyneuropathie wird zunächst klinisch (Reflexe, Sensibilität, Paresen) gestellt – laut Erbguth wirklich noch eine Fünf-Sinne-Medizin. Zur Bestätigung kommen neurophysiologische Verfahren zum Einsatz. Um die Ursache zu klären, folgen Labortests, Liquoruntersuchung bei Verdacht auf immunologische oder infektiöse Genese und evtl. eine Nerv-/Muskelbiopsie.

Diabetische „Insulinneuritis“

Bis zu 60 Prozent aller Diabetiker entwickeln eine Polyneuropathie. Die meist als brennend empfundenen schmerzhaften Missempfindungen sind in der Mehrzahl der Fälle an beiden Beinen distal symmetrisch lokalisiert, können bei diabetischer Radikulopathie aber auch einseitig segmental auftreten und als Bandscheibenvorfall miss­interpretiert werden. Erbguth verweist darauf, dass manche Patienten nach Einleitung einer Insulintherapie eine schmerzhafte Neuropathie („Insulinneuritis“) bekommen. Sie bessert sich spontan, vorübergehend kann man ein Antiphlogistikum oder ein neuropathisches Schmerzmedikament einsetzen. Die Pathogenese ist strittig; möglicherweise „ärgern“ passagere Hypoglykämien den Nerven.

Ursachen bekämpfen!

In der Therapie der schmerzhaften Polyneuropathie gilt, dass möglichst die Grunderkrankung angegangen werden sollte: z.B. Kortikoide bei Vaskulitis, Antibiotika bei Borreliose, Virustatika bei Zoster, strenge Diabeteskontrolle. Bei akuten Schmerzen kann man einfache Analgetika und Antiphlogistika versuchen, bei chronischen Schmerzen kommen eher Antikonvulsiva wie Pregabalin, Gabapentin, Carbamazepin oder Oxcarbazepin zum Einsatz. Kommentar von Erbguth zur Alpha-Liponsäure: „Die Evidenzlage ist sehr wacklig, bei der diabetischen Form aber noch halbwegs akzeptabel.“ Auch von Antidepressiva, z.B. Amitriptylin oder Duloxetin, sind positive Wirkungen auf neuropathische Schmerzen bekannt. Auch Opioide werden hier verwendet, außerdem lokale Maßnahmen wie Lidocain oder Capsaicin.

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