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Innere Medizin 22. Februar 2007

Moderne Insuline: Einsetzbar in jedem Alter

Insulin ist seit ungefähr achtzig Jahren verfügbar. In den Anfängen wurde Schweine- und Rinderinsulin eingesetzt, es folgten Humaninsuline, Intermediär (NPH)- und Verzögerungsinsuline und schließlich rekombinant hergestelltes Insulin. Der letzte Quantensprung in der Insulintherapie gelang aber durch die Insulinanaloga, die viel versprechende Vorteile gegenüber den Humaninsulinen bieten.

Über den Stellenwert der modernen Insuline in der Therapie des Typ-1-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen berichtete Doz. Dr. Olga Kordonouri von der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin in Hannover bei einem von Novo Nordisk veranstalteten Satellitensymposium im Rahmen der Jahrestagung der Österreichischen Diabetes Gesellschaft Mitte November in Innsbruck.
Therapieziel beim Typ-1-Diabetes ist die Nachahmung des phy­siologischen Insulinprofils unter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse des Patienten. Dazu steht heute eine große Palette an Insulinformen zur Verfügung. Durch kleine Veränderungen in der Aminosäurenstruktur gelang es, rascher wirksame Insulinanaloga herzustellen beziehungsweise eine gleichmäßigere Freisetzung aus dem subkutanen Fettgewebe bei Verzögerungsinsulinanaloga zu erzielen, was zu einer Verbesserung der glykämischen Kontrolle führte.

Insulinanaloga auch bei Kindern und Jugendlichen

Kordonouri präsentierte Ergebnisse deutscher Studien aus dem Jahr 2004 betreffend 800 Jugendliche mit einem Durchschnittsalter von 15 Jahren und einer Krankheitsdauer von sechs Jahren. Aus diesen ging hervor, dass die Therapiezufriedenheit mit Insulinanaloga bei allen Gruppen, egal ob Insulinpumpentherapie oder FIT (funktionelle Insulintherapie)-Schema sehr hoch angesiedelt war, wobei die allgemeine Zufriedenheit bei Insulinpumpenträgern am höchsten war. Die HbA1c-Werte zeigten bei allen Therapieformen keinen signifikanten Unterschied.

Weniger Hypoglykämien

Eine weitere Studie untersuchte die Wirksamkeit von Insulindetemir (Levemir®) versus Semilente® (Schweineinsulin, in Österreich nicht mehr eingesetzt) anhand einer Spätgabe über 32 Wochen. Die eine Gruppe startete mit Insulindetemir und wechselte nach 16 Wochen auf Semilente® bzw. umgekehrt. Primäres Ziel war die Erfassung des Nüchternblutzuckers, sekundäres Ziel die Messung von HbA1c-Werten und nächtlichen Hypoglykämien.
„84 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 14 Jahren und einer Diabetesdauer von sechs Jahren wurden prospektiv randomisiert. Weder Nüchternblutzuckerwerte noch HbA1c zeigten in beiden Gruppen einen signifikanten Unterschied. In der Detemirgruppe ließ sich zwar ein höherer Insulinbedarf verzeichnen, dennoch fand sich unter InsulinDetemir eine deutlich niedrigere Rate an Hypoglykämien. Kordonouri: „Zusammenfassend ist zu sagen, dass lang wirksame Insulin­analoga insbesondere bei der nächtlichen basalen Insulinsub­stitution von Kindern und Jugendlichen eine wirksame Alternative zu NPH-Insulinen darstellen.“

Gute postprandiale Werte – Gewicht kaum beeinflusst

„Bei Typ-2-Diabetikern lassen sich die besten postprandialen Werte unter einer prandialen Therapie mit NovoRapid® (Insulin aspart) erzielen“, betonte der Experte Prof. Dr. Hermann Toplak, Medizinische Universitätsklinik Graz. Der Gewichtsverlauf zeigt sich unter der prandialen Therapie mit einem schnell wirksamen Analoginsulin im Vergleich zu einer konventionellen Insulintherapie mit einem Mischinsulin kaum beeinflusst. Ein weiterer Vorteil der prandialen Insulintherapie zeigt sich durch die bessere Integrierbarkeit in den Tagesablauf. Die Insulintherapie richtet sich nach der Nahrungsaufnahme und nicht umgekehrt. Bei einem Vergleich von Insulindetemir (Levemir®) versus NPH-Insulin zeigte sich unter dem NPH-Insulin in allen Gewichtsklassen eine deutliche Zunahme des Gewichts, wobei im Insulindetemir-Arm besonders adipöse Patienten profitierten.

Prospektive Vergleichsstudien zum Gewichtsverlauf fehlen

„Insgesamt fehlen jedoch prospektive Vergleichsstudien, um den unterschiedlichen Gewichtsverlauf bei den jeweiligen Insulingruppen genauer zu untersuchen“, erklärte Toplak. Die Auswirkungen der Insulintherapie auf den Lipidstoffwechsel sind nur wenig untersucht. Toplak präsentierte eine Studie von Schmölzer et al., in der postprandiale Triglyceridwerte unter Therapie mit NovoMix® 30 und einem humanen Mischinsulin verglichen wurden. Der Triglyceridspiegel war unter Therapie mit NovoMix® 30 signifikant niedriger.
„Auch für den geriatrischen Patienten kommt der Einsatz von Insulinanaloga in Frage“, berichtete Prof. Dr. Peter Fasching, Leiter der 3. Internen Abt. mit Kurzzeitpflege, Geriatriezentrum Baumgarten, Wien. „Generell gilt auch in der Geriatrie ein HbA1c-Wert unter 7,0 Prozent als erstrebenswert. Insbesondere wenn es sich um einen ,jungen gesunden alten Menschen‘ handelt, soll die Insulintherapie nicht zu lange hinausgezögert werden. Grundsätzlich ist die Einstellung der glykämischen Kontrolle vom Allgemeinzustand abhängig zu machen. Bei weit fortgeschrittenem Krankheitsbild können auch HbA1c-Werte bis zu acht Prozent toleriert werden.“

Insulinanaloga für geriatrische Patienten

Bei ständig erhöhten Nüchternblutzuckerwerten von mehr als 160 mg/dl oder postprandialen Werte von über 300 m/dl kommt es zur Einbuße der Lebensqualität durch akut auftretende Komplikationen wie Exsikkose, erhöhte Infektionsneigung und Sturzgeschehen. Fasching: „Dies gilt es zu vermeiden. Bei betagten Personen sollte individuell auf die jeweilige Lebenssituation Rücksicht genommen werden.“
Die Auswahl der Insulinpräparationen sollte sich nach der Hypoglykämiesicherheit, der glykämischen Kontrolle richten. Der Vorteil kurz wirksamer Analoga gegenüber dem Humaninsulin liegt im kürzeren Spritz/Essabstand. Zusätzlich können postprandiale Blutzuckerspitzen besser abgefangen werden. „Das kann beim demenzgefährdeten bzw. -kranken geriatrischen Patienten zu einer Verbesserung der kognitiven Leistungen führen“, so Fasching. Ein weiterer Vorteil ist eine geringere Gewichtszunahme unter den Analoga-Insulinen. „Besonders wichtig sind adäquate, leicht zu bedienende Spritzgeräte, damit der Patient auch eventuell selbständig eine Insulinverabreichung durchführen kann, und je einfacher das Therapieschema, desto erfolgreicher wird die zum Ziel gesetzte Zuckereinstellung gelingen.“

SH

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