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Innere Medizin 22. Februar 2007

Wollen Sie behandelt werden?

Es ist bestenfalls eine Hypothese, dass Menschen, die erkrankt sind, auch behandelt werden wollen. Die Adhärenz ist, vor allem wenn es um eine medikamentöse Langzeittherapie geht, allen vorliegenden Studien zufolge schlecht. Klar ist: Je seltener ein Medikament eingenommen werden muss, desto besser ist auch die Einnahmedisziplin. Patientenschulung kann zur Lösung des Problems beitragen.

„Gehen Sie davon aus, dass lediglich 50 Prozent der Pharmaka für eine chronische Behandlung bei kardiovaskulären Risikofaktoren verschreibungsgemäß eingenommen werden.“ Dieses beunruhigende Bild entwarf Prof. Dr. Kinga Howorka vom Zentrum für biomedizinische Technik und Physik an der MedUni Wien anlässlich eines von Merck unterstützten Symposiums bei der 34. Tagung der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG) in Innsbruck.
Es ist klar, dass dies besonders bei chronisch Kranken zur Verschlechterung der Erkrankung und zu Folgeerkrankungen führt. Besonders wichtig ist die Therapietreue daher bei Diabetes mellitus Typ 2. Steigt der HbA1c über die von der ÖDG vorgegebene 7%-Marke, erhöht sich das Risiko für Spätschäden. „Die Lösung des Problems heißt Schulung“, weiß Howorka.

Besucher, Meckerer und Klienten – Schulung für alle?

Nicht alle Typ-2-DiabetikerInnen sind jedoch einer Schulung zugänglich. Für Howorka teilen sich die PatientInnen in „Besucher, Meckerer und Klienten. Besucher schauen mal unverbindlich vorbei, Meckerer werden sich gegen alles stellen, was Sie ihnen vorschlagen, Klienten sind zur Mitarbeit bereit“, hielt Howorka kurz und bündig fest. Eine solche informelle „Einteilung“ erleichtert auch dem Behandler das Leben, denn „wir wissen, wir können dem Patienten nicht befehlen, was er zu tun hat – Therapie funktioniert auf dem Wege der Partnerschaft zwischen Arzt und Patient.“
Schon lange vor einem manifesten Typ-2-Diabetes sollte Risikopersonen klar sein, was in ihrem Organismus vorgeht und wie sie dagegen angehen können, sei es durch Änderungen des Lebensstils und/oder medikamentöse Therapie. Dieser Ansicht ist auch Prof. Dr. Hermann Toplak von der MedUni Graz: „Übergewichtige Patienten sind durchaus zur Mitarbeit bereit, wenn ihnen klar ist, vor welchem Problemen sie stehen.“

Konzert der Risikofaktoren

Bekanntlich tragen übergewichtige Typ-2-Diabetiker ein extrem hohes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen. Das Hauptrisiko sei aber nicht der HbA1c-Wert, sondern das seien die Blutfettwerte, hohes LDL-Cholesterin, niedriges HDL-Cholesterin. Erst danach folge der HbA1c, zum Schluss sei das Rauchen anzusetzen. Auch hohe Triglyzeridwerte stellten in diesem „Konzert der Risikofaktoren“ eine erhebliche Gefahr dar. Die Erhöhung des HDL-Cholesterins spiele in dieser Risikopopulation eine wesentliche Rolle zur Risikoverminderung.

Sympathische kleine Gefäßstaubsauger

„Die HDL-Teilchen sind sympathische kleine Gefäßstaubsauger, die das Cholesterin in die Leber transportieren“, erklärte Toplak. „Liegt der HDL-Wert unter 35, haben wir ein Problem.“ Die Kombination von hohen LDL- und Triglyzeridwerten mit niedrigem HDL fördert die Atherosklerose und damit das kardiovaskuläre Risiko. Als „guter“ Wert gilt heute ein LDL unter 100. Das Gleiche gilt für die Triglyzeride. HDL sollte bei 50 liegen. „Dass das nicht immer mit einem veränderten Lebensstil erreichbar ist, wissen wir“, so Toplak illusionslos. Eine Behandlung mit Nikotinsäure, vor allem in Kombination mit Simvastatin, könne zu einer Stoppung der atherogenen Vorgänge in den Gefäßen führen.
Der Experte warnte allerdings: „Damit die Compliance gewährleistet bleibt, muss den PatientInnen vor Behandlungsbeginn mitgeteilt werden, dass unter Nikotinsäure in ungefähr 50 Prozent aller Fälle gelegentliche Flushes auftreten können.“ Die Problematik nimmt mit der Dauer der Therapie ab, die Lipidwerte verbessern sich. Wie hält man den Typ-2-Diabetiker bei der Stange? Das war auch im Vortrag von Prof. Dr. Raimund Weitgasser von der Paracelsus medizinischen Privatuni in Salzburg eine wichtige Fragestellung, denn, allen potenten Medikamenten zum Trotz, „eine erfolgreiche Diabetesbehandlung muss, wenn irgend möglich, auch eine Veränderung des Lebensstils miteinbeziehen.“ Schlüsselwort für eine erfolgreiche Behandlung sei „die gemeinsame Zielvereinbarung zwischen Arzt und Patient.“ Deren Inhalt sollte sich nach dem Grundsatz „nicht zu viel und nicht zu schnell“ richten.

Zielvereinbarungen treffen

Eine erste Vereinbarung könne sich beispielsweise auf eine Gewichtsreduktion konzentrieren. Bei stark übergewichtigen Patienten führen bereits zehn Kilogramm Gewichtsverlust zur Reduktion der Zuckerwerte um 30 bis 50 Prozent, der Blutdruck sinkt um 10 mmHg. Nicht jeder Patient ist zu einer gesunden Ernährung und/oder ausreichendem Bewegungsprogramm zu motivieren. „Von manchen, vor allem älteren Patienten, kann man das auch gar nicht verlangen“, so Weitgasser. „Ohne Medikamente zur Blutdrucksenkung, Zuckerregulierung und Verbesserung der Blutfettwerte wird es auch in Zukunft nicht gehen.“
Neben der effektiven Blutdrucksenkung wurde für den Angiotensin-II-Antagonisten Telmisartan (Micardis®) auch eine positive Wirkung auf die metabolische Situation nachgewiesen. „Eine Studie an Typ 2-DiabetikerInnen mit Hypertonie zeigte unter Telmisartan-Therapie nicht nur eine signifikante Blutdrucksenkung, sondern auch eine signifikante Verbesserung der Lipidwerte. Mit Telmisartan haben wir ein Medikament, dass in seiner Wirkung offensichtlich den Glitazonen ähnlich ist“, so Weitgasser. „Wenn Sie beim Typ 2-Diabetiker eine Hypertonietherapie durchführen, ist es sicherlich günstig, gleichzeitig auch die Lipidparameter positiv beeinflussen zu können.“

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