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Innere Medizin 22. Februar 2007

Betablockade bei Begleiterkrankungen

In den neuesten Guidelines der Österreichischen Hochdruckliga wurde der Einsatz von Betablockern auf das Vorliegen von Begleiterkrankungen beschränkt. Allerdings ist Betablocker nicht gleich Betablocker: Mehrere Studien bescheinigen Carvedilol – einem Betablocker der dritten Generation – günstige Wirkungen auf Stoffwechsel und kardiovaskuläre Begleiterkrankungen einer Hypertonie.

Bei den Betablockern handelt es sich um eine völlig inhomogene Gruppe. „Es gab Betablocker mit intrinsischer sympathischer Aktivität, die weitgehend vom Markt verschwunden sind, da mit ihnen die Mortalität in den Postinfarktstudien nicht positiv beeinflusst werden konnte“, erinnerte Prof. Dr. Jörg Slany in einem Gespräch mit ÄRZTE WOCHE über den Stellenwert einer Therapie mit Carvedilol/HCT (Co-Dilatrend®). „Der Unterschied zwischen spezifischen und unspezifischen Betablockern dürfte jedoch keine so große Bedeutung haben, wie anfangs vermutet.“ Ein gutes Beispiel, dass es auch mit gemischten Betablockern gut gehe, sei Carvedilol.

In den neuen Leitlinien der Hochdruckliga werden Betablocker nicht mehr für die unkomplizierte Hypertonie empfohlen …
Slany: Die Guidelines müssen sich an den Fakten der Evidence Based Medicine orientieren. Wir empfehlen das, was kontrollierte, randomisierte Studien bewiesen haben. Nach der heutigen Evidenzlage spricht nichts für den Primäreinsatz dieser Substanzklasse bei unkomplizierter Hypertonie. Studien an über 50.000 Patienten zeigen, dass Betablocker gegen Angiotensin-II-Blocker oder Kalziumantagonisten in dieser Indikation nicht mithalten können. Das muss man hinnehmen, obwohl fast ausschließlich gegen das Atenolol getestet wurde. Für modernere Betablocker, auch der dritten Generation, haben wir keine ausreichenden Daten, so dass die gesamte Substanzklasse in den Guidelines als Erstmedikation nicht mehr vorkommt. Dennoch ist der Stellenwert der Betablocker bei Hochdruckpa-tienten mit zusätzlichen Begleiterkrankungen nach wie vor hoch.

Wie ist deren Einsatz bei kardiovaskulären Erkrankungen zu werten?
Slany: Hat der Hochdruckpatient eine KHK oder einen abgelaufenen Myokardinfarkt, so muss die Wahl auf jene Substanzen fallen, die hier eine erwiesene Wirkung haben. Für Carvedilol gibt es eine sehr schöne moderne Postinfarkt-Studie, die zeigt, dass selbst bei lysierten bzw. akut reperfundierten Patienten sowohl die Reinfarkt-Rate als auch die koronare Mortalität durch den zusätzlichen Einsatz des Betablockers gesenkt werden können. Ist eine Herzinsuffizienz mit Betablockern zu behandeln, so steht Carvedilol sicher an vorderster Stelle.

Welche wichtigen Unterscheidungen bzw. Gruppierungen sind bei Betablockern zu treffen und welche Auswirkungen haben diese für die Praxis?
Slany: Für Carvedilol konnte gezeigt werden, dass es – im Gegensatz zu allen anderen geprüften Betablockern – zu keiner Verschlechterung der Insulinresistenz kommt. Vielmehr ist diesbezüglich sogar eine Verbesserung festzustellen. Im direkten Vergleich mit Metoprolol stiegen HbA1c und Nüchternglukosespiegel unter Carvedilol nicht an.

Wirken sich auch geringe Stoffwechsel-Veränderungen auf die Langzeitprognose von Hypertoniken bzw. Diabetikern aus?
Slany: Auch eine geringe Besserung der Lipidwerte ist von Vorteil. Epidemiologisch an einer großen Patientenzahl beobachtet, zählt jeder Milligramm-Prozent LDL und HDL. Hier ist die Wirkung von Carvedilol sicher um einiges günstiger einzustufen als etwa bei Betablockern der zweiten Generation.

Gibt es direkte Vergleichsstudien zwischen Betablockern?
Slany: Eine der wesentlichen Fakten, die man aus der COMET-Studie herauslesen kann ist, dass Carvedilol gegenüber Metoprolol das Auftreten neuer Diabetesfälle um 22 Prozent senkte. Selbst wenn nicht mit absoluter Sicherheit gesagt werden kann, dass dieser Umstand zu einer Verlängerung der Lebenszeit führt, lässt sich zumindest eine zusätzliche Erkrankung mit der dazugehörigen Therapie vermeiden.

Wie beurteilen Sie die Fixkombination von Carvedilol mit 12,5 mg Hydrochlorothiazid (Co-Dilatrend®) bei Diabetikern?
Slany: Carvedilol mit einer kleinen Thiaziddosis zu kombinieren, erachte ich als vernünftig. Das Thiazid potenziert die antihypertensive Wirkung des Betablockers in einem erstaunlichen Ausmaß. Die geringe Dosis des Thiazids wirkt in erster Linie vasodilatierend und kaum diuretisch. Die Kombination hat, zumal sie nicht diabetogen ist, eine gute, synergistische Wirkung.

In welchen Fällen entscheiden Sie sich für den Einsatz von Carvedilol?
Slany: Ich verwende das Präparat gerne bei Hochdruckpatienten, die zusätzlich eine Herzinsuffizienz aufweisen. Hierfür liegen gute Daten vor. In mehreren Studien wurde die hervorragende Verträglichkeit und Wirksamkeit von Dilatrend® bei der Herzinsuffizienz sowohl in Hinblick auf Verbesserung der Beschwerden, Zunahme der linksventrikulären Auswurffraktion und Reduktion von Hospitalisierung sowie Todesfällen nachgewiesen. Auch bei Personen mit Metabolischen Syndrom neige ich dazu, Carvedilol gegenüber anderen Betablockern bevorzugt einzusetzen.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 23/2000

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