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Innere Medizin 21. Februar 2007

Diabetes mellitus: Leitlinien für Jung und Alt

Die nun fast abgeschlossenen Aktualisierung der im Jahr 2004 publizierten Leitlinien der Österreichischen Diabetesgesellschaft wurde im Rahmen der 34. Jahrestagung Mitte November letzten Jahres in Innsbruck präsentiert.

„Auf den vernünftigen Kompromiss kommt es an“, erklärte Prof. Dr. Heinz Drexel, Leiter der Abteilung für Innere Medizin des LKH Feldkirch, zu den Prinzipien der Leitlinien der Österreichischen Diabetischen Gesellschaft, die bei der 34. Jahrestagung vorgestellt wurden. „Denn wenn diese zu differenziert sind, dann setzt sie niemand um, wenn sie aber zu einfach sind, sind sie nicht richtig.“
Damit Leitlinien aber tatsächlich von jedem praktizierenden Arzt durchgeführt werden können, müssen sie immer wieder aktualisiert werden. So wurden bei der ÖDG-Jahrestagung in Innsbruck nicht nur Änderungen bei der oralen antidiabetischen Therapie und der medikamentösen Behandlung von Dyslipidämie und Hypertonie präsentiert, sondern auch erstmals Leitlinien für Kinder und Jugendliche sowie für alte Menschen.

Therapeutische Lücke bei Jugendlichen

In ihrem Vortrag wies Prof. Dr. Birgit Rami von der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde der MedUni Wien auf einen dramatischen Anstieg der Typ-1-Diabetiker unter Kindern im Alter bis fünf und zwischen fünf und zehn Jahren hin. Diese sind vom Beginn der Krankheit auf Insulin angewiesen. Von der durch die Medien kolportieren Typ-2-Epidemie bei jungen Menschen sei derzeit allerdings noch nichts zu merken. Grundsätzlich gelten für Kinder und Jugendliche die gleichen Diagnosekriterien wie für Erwachsene, so Rami. Auch die Stoffwechselziele werden entsprechend definiert, wenn es auch gerade bei Jugendlichen in der schwierigen Phase der Pubertät wegen mangelnder Compliance nicht immer leicht möglich ist, einen HbA1c-Wert unter 7% zu erreichen.
Bei jungen Patienten wird häufig noch eine konventionelle Insulintherapie durchgeführt, vor allem bei Kleinkindern hat diese einen hohen Stellenwert. Wesentlich für Kinder und Jugendliche ist die Betreuung in einem spezialisierten Zentrum mit Erfahrung in pädiatrischer Diabetologie, um eine Schulung zu gewährleisten und regelmäßig die wichtigsten Stoffwechselparameter zu kontrollieren, betonte die Kinderärztin. „So lassen sich Akut- und Spätschäden vermeiden.“ Handlungsbedarf sieht sie vor allem in der Betreuung der Jugendlichen in der Übergangsphase zum erwachsenen Diabetiker. Wünschenswert, so Rami, wäre eine Zusammenarbeit zwischen Kinderärzten, Internisten und Psychologen in speziellen Ambulanzen, um damit diese „therapeutische Lücke“ schließen zu können.

Risiko Hypoglykämie bei Älteren

Für ältere Diabetiker gelten grundsätzlich die gleichen Stoffwechselziele wie für jüngere Erwachsene, allerdings kann der angestrebte HbA1c-Wert erhöht werden, falls ein großes Risiko für nächtliche Hypoglykämien besteht, erklärte Doz. Dr. Peter Fasching, Leiter der 3. Internen Abt. mit Kurzzeitpflege, Geriatriezen­trum Baumgarten, Wien. Wenn auch die Ernährungsempfehlungen prinzipiell nicht von denen für jüngere Patienten abweichen, sollte doch gerade bei über 80-jährigen Menschen keine Kalorieneinschränkung vorgenommen werden, da es bei den Hochbetagten nur wenige adipöse Patienten gibt, die Gefahr einer Malnutrition hingegen sehr hoch ist.
„Wesentlich für die Behandlung des Diabetes bei alten Menschen sind der rasche Beginn einer Insulintherapie, wenn die angestrebten Stoffwechselziele mit einer oralen Monotherapie nicht mehr erreicht werden, und möglichst alterstaugliche Insulinspritzgeräte mit großen Displays, die für eine gute Ablesbarkeit sorgen“, fasste Fasching zusammen.

Lifestyle-Modifikation an vorderster Stelle

Bei der oralen antidiabetischen Therapie wurden die Leitlinien dahingehend abgeändert, dass nun bei weit fortgeschrittenen Diabetesstadien eine medikamentöse Dreifachkombination unter Einbeziehung von Glitazonen zum Einsatz kommen kann, bevor auf eine Insulintherapie übergegangen wird, erklärt Doz. Dr. Raimund Weitgasser, Univ.-Klinik für Innere Medizin I, Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg. Während diese Empfehlung durchaus mit internationalen Leitlinien übereinstimmt, gibt es bezüglich der First-Line-Therapie normalgewichtiger Diabetiker durchaus Unterschiede zu europäischen und amerikanischen Guidelines, die für alle Patienten Metformin einsetzen, bevor noch versucht wird, die Stoffwechsellage durch eine Lifestyle-Modifikation zu verbessern. So weist Weitgasser auf Studien hin, die besagen, dass bei Personen mit Glukosetoleranzstörungen durch Lebensstiländerungen alleine gleiche oder sogar bessere Erfolge erzielt werden konnten als durch eine medikamentöse Therapie.

Moderne Insulinanaloga

Die Präsidentin der Österreichischen Diabetes Gesellschaft, Prof. Dr. Monika Lechleitner, Leiterin der Abteilung für Innere Medizin, Landeskrankenhaus Hochzirl, wies in ihrem Vortrag auf den Stellenwert der modernen Insulinanaloga hin. Diese ermöglichen einerseits bei den kurz wirksamen Analoga den Wegfall des Spritz-Ess-Abstandes und reduzieren zum anderen bei den lang wirksamen Analoga Hypoglykämien.

Zielwerte bei Dyslipidämien

Neuerungen hinsichtlich der Therapie von Dyslipidämien bei Diabetikern zeigte Prof. Dr. Thomas C. Wascher, Medizinische Universität Graz, auf. So wird als LDL-Zielwert bei akutem Koronarsyndrom bzw. bei progredienter Atherosklerose 70 mg/dl genannt, beim HDL wurden geschlechtsspezifische Werte bestimmt. Männer sollten einen Wert über 40 mg/dl, Frauen über 50 mg/dl erreichen. Als Initialtherapie werden weiterhin Statine empfohlen, bei Nichterreichen des Therapiezieles kann die Statindosis, die anfänglich einem Äquivalent von 40 mg Simvastatin entsprechen soll, gesteigert bzw. durch Ezetemib, Niacin oder ein Fibrat erweitert werden.

Strikte Blutdrucksenkung

Auf den hohen Stellenwert einer strikten Blutdrucksenkung bei Diabetikern wies der Leiter der 1. Medizinischen Abteilung des Krankenhauses Rudolfsstiftung in Wien, Prof. Dr. Guntram Schernthaner, hin. So haben Diabetiker mit einem systolischen Blutdruck von 140 mm/Hg das gleiche kardiovaskuläre Risiko wie Nichtdiabetiker mit einem Wert um 180 mm/Hg. Da nur etwa 50 Prozent der Patienten auf eine Monotherapie mit Antihypertensiva ansprechen, ist meist eine Zwei-, Drei- oder Vierfach-Kombination notwendig. Besonders zu empfehlen sind ACE-Hemmer und ein Diuretikum bzw. Beta-Blocker und ein Diuretikum. Bei Patienten mit diabetischer Nephropathie sollten ACE-Hemmer oder AT1-Blocker bevorzugt werden.

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