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Innere Medizin 21. Februar 2007

Diabetologische Daten aus der Praxis

Sind Kenntnisse in der Datenverwaltung, Informatik und ein analytisches Verständnis vorhanden, so zahlt es sich aus, die eigenen Patienten aus einem statistischen Blickpunkt zu betrachten. Der Innsbrucker Internist Dr. Alexander Dzien sammelte über zehn Jahre hinweg Daten hinsichtlich Diabetes und metabolisches Syndrom.

Spätestens seit der Vorstellung des Adipositas- und Diabetes-mellitus-Berichts durch das Bundesministerium für Gesundheit wissen wir, dass die seit Jahren drohende Epidemie der Adipositas und die mit ihr assoziierten Erkrankungen kein Zukunftsszenario mehr darstellen, sondern die Gegenwart.
Um eine verbesserte Betreuung und Effizienzen in unserer Ordination zur erreichen, führten wir anhand der in den letzten zehn Jahren gesammelten Daten eine Analyse durch. Im Vordergrund unseres Interesses stand die Adipositas, das metabolische Syndrom und der Diabetes mellitus Typ 2. Die Untersuchungsergebnisse wurden im Rahmen der Jahrestagung der Österreichischen Diabetes Gesellschaft 2006 in Innsbruck vorgestellt.

Kontrolle der eigenen Tätigkeit

Als Grundlage diente eine 1990 konzipierte und ständig weiterentwickelte rationale Datenbank. Der Aufbau und die Struktur des Archivs ermöglicht die Dokumenta­tion, Praxisführung, Abrechnung und statistische Bearbeitung der erhobenen Daten und in weiterer Folge die Beurteilung der eigenen ärztlichen Tätigkeit, was letztlich zu einer Verbesserung der Behandlungsqualität führt.
Grundlagen der Untersuchung war die Auswertung von 4.297 Patientendaten – von 2.530 Frauen und 1.676 Männern, die in den Jahren 1995 bis 2005 in einer Praxis für Allgemeine Medizin und einer Praxis für Innere Medizin vorstellig wurden. 4.297 Patienten bedeuten 126.289 Ordinationen mit rund 10.500 BMI-Bestimmungen, 25.400 Blutabnahmen mit dazu gehörenden Laboruntersuchungen, 30.000 Blutdruckmessungen, 74.000 ICD-10 kodierte Diagnosen sowie 50.000 verschriebene Medikamente. Unter den untersuchten Patienten befanden sich 546 Typ-2-Diabetiker mit 3.008 HbA1c-Bestimmungen, was etwa zwei an einem Ordinationstag bedeutet.

Adipositas zunehmend

Bei 35 Prozent aller weiblichen und bei 51 Prozent der männlichen Patienten liegt der durchschnittliche BMI, erhoben bei der Erstordination, über 25 und bei elf Prozent der Frauen und zehn Prozent Männer wurde ein BMI zwischen 30 und 40 festgestellt, was den Kriterien einer Adipositas entspricht.
Die morbide Adipositas beträgt bei den Frauen ein Prozent, bei den Männern zwei Prozent. Während der Jahre 1995 bis 2005 hat sich das Alter der Patienten bei der Erstordination um ca. zehn Jahre gesenkt, was wahrscheinlich auf die Bemühungen um die Vorsorgeuntersuchung zurückzuführen ist. Der in dieser Zeit erhobene BMI unterlag allerdings keinen Änderungen. Das bedeutet, dass der derzeit durchschnittliche 40-jährige Patient einen BMI hat, den vor zehn Jahren ein 50-jähriger aufwies. Unsere Patienten haben also in den letzten zehn Jahren deutlich messbar an Gewicht zugenommen. Das Übergewicht ist jedoch mit krankhaften Veränderungen des Blutdrucks sowie vieler Stoffwechselparameter assoziiert. Die Veränderung des Bauches zum Hüftumfang, die Erhöhung des Nüchternblutzuckers, gesteigerte Triglyceride und geringere HDL-Cholesterin-Werte führen letztlich zum metabolischen Syndrom, das als „Gefäßkiller“ Nummer eins gilt. Die aktuellen Definitionen des metabolischen Syndroms berücksichtigen nicht nur die Höhe der erhobenen Parameter, sondern gegebenenfalls auch deren medikamentöse Behandlung.
Die Auswertung unserer Daten ergab, dass knapp über 30 Prozent der Patienten im Laufe der Zeit die geforderten Kriterien erfüllen. Durchschnittlich wurden alle Merkmale des metabolischen Syndroms bei der Frau nach dem 65. Lebensjahr und beim Mann nach dem 60. Lebensjahr erreicht. Natürlich mit schwerwiegenden Folgen: Das Belastungs-EKG zeigt eine deutlich eingeschränkte Leistungsfähigkeit, was auf mangelnde Bewegung zurückgeführt werden kann. Die Intimamedia weist zudem eine deutliche Verbreiterung auf, ein signifikanter Hinweis auf vaskuläre Erkrankungen. Auch die erhöhten CRP-Werte (C-reaktives Protein) unterstreichen die entzündliche Genese der Arteriosklerose. Im Kontext dieser Faktoren treten vermehrt vaskuläre Ereignisse wie Myokardinfarkt und Schlaganfall auf.

Frühstart in den Diabetes

Unsere Daten zeigen, dass die „Kariere“ des metabolischen Syndroms im zweiten Lebensjahrzehnt mit einem Anstieg des Übergewichts beginnt. In den folgenden vier Jahrzehnten kommen dann die Erhöhung des Blutdrucks, gesteigerte Triglyceride mit erniedrigtem HDL-Cholesterin sowie eine Erhöhung der Blutzuckerwerte hinzu (Fig. 1). Der Diabetes mellitus wird zu den Kriterien des metabolischen Syndroms gezählt. Er stellt eine massive Erhöhung des vaskulären Risikos dar, wobei seine atherogene Wirkung sehr eng mit der medikamentösen Einstellung zusammenhängt. Mit der Volkskrankheit Adipositas droht eine Ausweitung des Diabetes mellitus bei immer jünger werdenden Menschen (Fig. 2).
Während des Krankheitsverlaufes kann von einem eigenen Leben des Diabetes mellitus gesprochen werden, das sich in seinen Stadien widerspiegelt und deren Verlauf in einem therapeutischen Stufenplan zu erkennen ist. Unter Berücksichtigung der aktuellen Leitlinien gelingt es, die Einstellung des Diabetes mellitus, am durchschnittlichen HBA1c-Wert gemessen, annehmbar zu halten. Bei den von uns erfassten Typ-2-Diabetikern liegt dieser im Durchschnitt knapp unter sieben Prozent. Eine weitere Verbesserung konnten wir in den letzten zehn Jahren nicht erreichen.
Erfreulicherweise konnten die HBA1c-Werte unserer Patienten bis in die achte Lebensdekade verfolgt werden, was eine deutliche Verlängerung der Lebenserwartung dieser Patienten impliziert. Der HBA1c-Verlauf zeigt eine Zunahme bis in die sechste Lebensdekade, um dann abzufallen. Dies kann so interpretiert werden, dass die Patienten mit einer besseren Einstellung auch ein höheres Alter erreichen.
Die bessere Einstellung über einen längeren Zeitraum bedeutet eine kontinuierlich gute Betreuung. Diese ist aber nur gewährleistet, wenn sowohl Arzt als auch Patient motiviert sind. Leider ist die Begeisterung just in jenem Alter, in dem eine noch wirksame Lebensstilmodifikation möglich und weise wäre, oft nicht gegeben. Offensichtlich kommt die Bereitschaft zu einer therapeutischen Einsicht relativ spät.

Letzte Bemerkungen

Die Analyse unserer Daten zeigt, welche Bedeutung der Formenkreis der Erkrankungen, die mit Bewegung, Ernährung, Gewicht, Alter, metabolischen Veränderungen und deren Folgen einhergehen, in der unmittelbaren täglichen Praxis hat. Diese Unzulänglichkeiten betreffen derzeit rund 30 Prozent unserer Patienten. Der frühe Beginn der Störungen unterstreicht die Bedeutung einer unmittelbaren, kompetenten medizinischen Betreuung, also einer im wahrsten Sinne hausärztlichen Tätigkeit. Wir müssen uns daher bemühen, bereits im Kindes- und Jugendalter beratend einzugreifen, da präventive Empfehlungen betreffend Ernährung und Bewegung derzeit selbst im Angesicht drohender gesundheitlicher Verschlechterungen kaum befolgt werden. Das rechtzeitige Erkennen dieser Veränderungen ist aber nur dann möglich, wenn die täglich erhobene Information in einer verwertbaren Form (nur dann ist sie wirklich etwas wert) gesammelt wird. Insbesondere Stoffwechselstörungen und -erkrankungen bedürfen einer Längsschnittbetrachtung über Jahre und Jahrzehnte hinweg. Die Informationstechnologie ermöglicht uns, große Datenmengen zu erfassen und zu verarbeiten, um daraus jene Schüsse zu ziehen, die unseren Patienten zugute kommen. Die schnelle Weiterentwicklung auf diesem Gebiet führt über längere Zeitabschnitte allerdings zur Inkompatibilität der Systeme und in weiterer Folge zum Verlust der erhobenen Daten beziehungsweise zu enormen Kosten der Datenkonvertierung. Daher sollte auf dem Gebiet der medizinischen Datenerfassung eine Kontinuität der Systemkommunikation gewährleistet sein. Die Forderung bezieht sich freilich nicht nur auf die Zukunft, sondern auch für die bereits bestehenden Systeme, um deren Informationswert nicht zu verlieren.

 Alter der Diagnosestellung einer DM 2b

 Kriterienerfüllung des metabolischen Syndroms

Dr. Alexander Dzien

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