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Innere Medizin 21. Februar 2007

Differenzialdiagnose der Hypoglykämie

Neben der häufigsten Ursache für Hypoglykämien, nämlich der Zufuhr von Insulin oder insulinotropen Substanzen, können auch übermäßiger Alkoholkonsum oder Medikamente für den Zustand einer Unterzuckerung verantwortlich sein. Auch schwere hepatische, kardiale und renale Erkrankungen sowie Sepsis und Erschöpfung müssen differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden. Ein standardisiertes Vorgehen unterstützt bei Abklärung von Hypoglykämie-Zuständen unklarer Genese.

Der gesunde Organismus reagiert auf sinkende Blutzucker-Konzen­trationen mit einer fein abgestimmten Hormon-Antwort. Zunächst wird bei etwa 80 mg/dl die endogene Insulin-Produktion unterdrückt, zwischen 70 und 65 mg/dl wird die Freisetzung der Insulin-antagonistischen Hormone Glukagon, Adrenalin und Somatotropin stimuliert, bei weiterem Abfall der Blutzucker-Werte schließlich auch jene von Cortisol.
Sinken die Plasma-Glukose-Spiegel unter 55 bis 50 mg/dl, treten zunächst adrenerge und cholinerge Symptome auf: Zittern, Schwitzen, Tachykardie, Heißhunger. Bei weiterem Blutzucker-Abfall auch neuroglykopenische Symptome wie Konzentrationsschwierigkeiten, Wesensveränderungen, Sehstörungen, Verwirrtheit, schließlich Krämpfe und Bewusstseinsverlust.

Häufigere Ursachen

Am häufigsten werden Hypoglykämien bei der medikamentösen Behandlung des Diabetes mellitus Typ-1 und Typ-2 durch Insulin und insulinotrope Substanzen wie Sulfonylharnstoffe und Glinide hervorgerufen. Eine wesentliche Rolle spielt auch der übermäßige Konsum von Alkohol, der durch Hemmung der Glukoneogenese und Suppression der gegenregulatorischen Hormone zu schweren Hypoglykämien führen kann, insbesondere bei Kombination mit Insulin oder insulinotropen Substanzen. Zahlreiche Medikamente wie Chinolone (insbesondere Gati- floxacin, das in Österreich nicht am Markt ist), Salizylate in sehr hohen Dosen, aber auch Acetaminophen, Beta-Agonisten, Sulfonamide, Chinin und Pentamidin können zur Manifestation von Nüchtern-Hypoglykämien beitragen, selten auch andere Sub­stanzen (siehe Tabelle).
In der Differentialdiagnose, insbesondere der Nüchtern-Hypoglykämie, sind schwere hepatische, kardiale und renale Erkrankungen ebenso wie Sepsis und Erschöpfung zu erwähnen. Weiters kann auch ein Mangel an Insulin-antagonistischen Hormonen bei Nebennieren-Insuffizienz und Somatotropin-Mangel Hypoglykämien hervorrufen.

Seltenere Ursachen

Seltene Ursachen stellen auch meist schon sehr große Nicht-Beta-Zell-Tumore (etwa ein Drittel retroperitoneal, ein Drittel abdominal, ein Drittel thorakal) und hier im Wesentlichen mesenchymale Tumore wie Fibrosarkome, Leiomyome, Leiomyosarkome und Liposarkome dar. Bei diesen und selten auch bei epithelialen Tumoren sowie bei Leukosen, Lymphomen und Melanomen ist die Produktion von einer hochmolekularen Form von Insulin-like growth factor-2, das Insulin-ähnlich wirkt, gesteigert.

Endogene Hyperinsulinämie

Auch die endogene Hyperinsulinämie durch ein Insulin-produzierendes Adenom oder Karzinom des Pankreas kann Ursache für rezidivierende Hypoglykämien sein, wobei es durch die gesteigerte Nahrungsaufnahme zur Vermeidung von Hypoglykämien zu einer manchmal beträchtlichen Gewichtszunahme kommt. Weiters können Insulin- oder Insulin-Rezeptor-Antikörper durch Dissoziation von Insulin aus dem Insulin-Antikörper-Komplex zu Zeiten, wo keine Nahrungsaufnahme erfolgt bzw. durch Stimulation des Insulin-Rezeptors zu Hypoglykämien führen. Weitere Ursachen für Hypoglykämien, die postprandial (reaktiv) innerhalb von vier Stunden nach Nahrungsaufnahme auftreten, sind die alimentäre Hypo­glykämie sowie der kongenitale Mangel von Enzymen des Kohlenhydrat-Stoffwechsels (Fruktose-Intoleranz, Galaktosämie).

Schlüsselstellung bei Abklärung: exakte Anamnese

Die Schlüsselstellung bei der Abklärung von Hypoglykämien unklarer Genese (bei der Verabreichung von Insulin bzw. insulinotropen Substanzen ist der Fehler meist eruierbar) stellt die exakte Anamnese-Erhebung dar, wobei insbesondere auf Medikamente, Alkohol und Begleiterkrankungen Bedacht genommen werden muss (siehe Grafik). Lässt sich hier keine Ursache festmachen, ist zur Abklärung der Nüchtern-Hypoglykämie zunächst der Nachweis von Unterzuckerungen im über 72 Stunden durchgeführten Hunger-Test mit dreistündiger Messung von Blutzucker, Insulin und C-Peptid das Standardverfahren.

„Klassisches“ Insulinom

Die klassische Konstellation für ein Insulinom stellen niedrige Blutzucker-Werte bei gleichzeitig hohen Insulin- und C-Peptid-Werten dar. Beim Münchhausen-Syndrom (vorgetäuschte Störung, um Krankenrolle zu erzwingen) ist Insulin erhöht und C-Peptid erniedrigt, wenn Insulin appliziert wurde. Bei Anwendung von Sulfonylharnstoffen sind Insulin und C-Peptid bei Hypoglykämie erhöht – hier hilft der Nachweis von Sulfonylharnstoffen im Blut (Harn) des (Nicht-) Diabetikers weiter. Bei schwerer Herz-, Nieren- oder Leber-Insuffizienz sowie Tumor, Sepsis und Erschöpfung sind neben den Blutzucker-Konzentrationen auch jene von Insulin und C-Peptid erniedrigt.
Wird durch die bisher angeführten Verfahren die Ursache für eine Hypoglykämie nicht nachgewiesen, sollte ein Mahlzeit-Test mit halbstündiger Kontrolle der Blutzucker-Werte bis zu fünf Stunden nach Einnahme der Mahlzeit durchgeführt werden. Der orale Glukose-Toleranz-Test spiegelt hier die Alltagsbedingungen nicht gut wider, da es dabei zu sehr rascher Glukose-Resorption und reaktiver Hyperinsulinämie kommt. Bei übermäßigem Abfall der Glukose-Konzentrationen sollte die diätetische Empfehlung von häufiger Einnahme kleiner Mahlzeiten mit langsam resorbierbaren Kohlenhydraten gegeben werden.

 Hypoglykämie - Abklärung
Ein standardisiertes Vorgehen unterstützt bei der Abklärung von Hypoglykämien.

 Medikamente, die eine mögliche Ursache für Hypoglykämie darstellen können

Prof. Dr. Anton Luger, Klin. Abt. für Endokrinologie und Stoffwechsel, Univ.-Klinik für Innere Medizin III, AKH-Wien

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