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Innere Medizin 21. Februar 2007

Diabetiker durch das Leben begleiten

Fünf Prozent der Österreicher leiden an Diabetes mellitus, Tendenz steigend. Für die optimale Versorgung dieser Patientengruppe gilt heute ein Fächer übergreifendes Disease-Management als unumgänglich.

Neue therapeutische Strategien und Erkenntnisse zur Lebensstil-modifikation sollten möglichst rasch Einzug im Alltag von Klinik und Praxis halten. Deshalb arbeitet die Österreichische Diabetes-gesellschaft (ÖDG) derzeit an einer Aktualisierung ihrer Leitlinien von 2004, die demnächst abgeschlossen sein soll. „Deren Überarbeitung und Erweiterung war ein Schwerpunkt der Gesellschaft in den vergangenen Monaten“, berichtete die Präsidentin der ÖDG, Prof. Dr. Monika Lechleitner, Abt. für Innere Medizin, Landeskrankenhaus Hochzirl, im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE.
Dabei fanden auch neue Inhalte, wie Empfehlungen zur Ernährung, zu geriatrischen oder pädiatrischen Fragestellungen, Einzug. Die neuen Leitlinien werden bei der Frühjahrstagung präsentiert und sollen als Entscheidungshilfe im klinischen Alltag dienen.
Auch die Vorbereitung der kommenden ÖDG-Jahrestagung läuft auf vollen Touren. Die Tagung wird, wie schon 2006, wieder in Innsbruck stattfinden. Dabei wird der Stellenwert des Herz-Kreislaufsystems für den Diabetes im Mittelpunkt stehen.
„Bei unserer Frühjahrestagung Ende April in Salzburg soll die interdisziplinäre Zusammenarbeit hervorgehoben werden“, blickt Lechleitner voraus. „Immerhin gibt es beim Diabetes und dem Metabolischen Syndrom sehr enge Beziehungen zu benachbarten Fachbereichen.“ Gemeinsame Abschnitte in den Leitlinien, welche die Nephrologie und die Hypertoniebehandlung betreffen, wurden mit den jeweiligen Gesellschaften erstellt.

Was wird von den neuen Leitlinien der ÖDG zu erwarten sein?
Lechleitner: Rezente wissenschaftliche Erkenntnisse, auch hinsichtlich der Epidemiologie, sowie der Einzug neuer Medikamente haben eine Aktualisierung unserer Empfehlungen erforderlich gemacht. Auch die noch nicht am Markt befindlichen GLP-1-Agonisten und Gliptine finden zumindest schon Erwähnung darin.

Wie sieht es mit dem epidemiologischen Trend des Diabetes in Österreich aus?
Lechleitner: In den letzten 10 bis 15 Jahren ist in Österreich eine Zunahme der Prävalenz des Typ-2-Diabetes festzustellen. Auch die Häufigkeit von Diabetes mellitus Typ 1 und 2 bei Kindern und Jugendlichen zeigt steigende Tendenz. Der erste österreichische Diabetesbericht aus dem Jahr 2004 stellte eine wichtige Grundlage für den Diabetesplan dar, der in Kooperation mit den verschiedenen Fachdisziplinen auf damalige Initiative des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen erstellt wurde. Schließlich erfordert der rasante Anstieg von Neuerkrankungen ein entsprechendes Disease-Management.
Basierend auf der Querschnittsanalyse von 2004 kann man damit rechnen, dass rund fünf Prozent aller Österreicher, also rund 300.000 Personen, als Diabetiker einzustufen sind. Die Dunkelziffer beim Metabolischen Syndrom ist nicht abzuschätzen.
Die Diabeteshäufigkeit ist bei Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen besonders hoch. Diese sind als Risikofaktoren für die Entwicklung eines Diabetes zu betrachten. Auch aufgrund der Daten des österreichischen Adipositas-berichtes, wonach die Zahl der übergewichtigen und adipösen Personen – vor allem im jugendlichen Alter – zunimmt, ist mit einem weiteren Anstieg der Diabetiker-Zahlen zu rechnen.

Welche Initiativen der ÖDG sollen diesem Trend entgegenwirken?
Lechleitner: Neben den Empfehlungen hinsichtlich Ernährung und Lebensstil wollen wir vor allem Aufklärung zur Früherkennung, aber auch zur Prävention des Diabetes betreiben. Im Umfeld des „Welt Diabetes“-Tages gab es im vergangenen Jahr erstmals auch einen „Nordic Walking“-Tag. Diabetiker wurden eingeladen, diese Art der Bewegung kennen zu lernen und als therapeutisches Mittel einzusetzen. Mittlerweile gibt es österreichweit mehrere Schulungszentren für diesen Gehsport.

Was zeichnet gerade „Nordic Walking“ als geeignet aus?
Lechleitner: Diese Sportart ist überall und in jedem Alter durchführbar. Die Art der Bewegung eignet sich besonders gut für diese Zielgruppe, auch im Hinblick auf die Senkung des Blutzuckerspiegels. Zudem ist Nordic Walking kostengünstig und bedarf keiner aufwändigen Schulung.

Wo liegen die Grenzen der nicht medikamentösen Therapie?
Lechleitner: Die Zielwerte des Surrogat-Parameters HbA1c sollten unter 6,5 Prozent liegen. Kann dies durch Lebensstilmaßnahmen allein nicht erreicht werden, muss mit einer oralen Gabe von Anti-diabetika begonnen werden. Nachdem rund 80 bis 90 Prozent aller Typ-2-Diabetiker übergewichtig sind, gilt die Therapie mit Metformin in diesen Fällen als leitlinienkonform.
Bei normalgewichtigen Personen sollte mit Sulfonylharnstoffen oder Gliniden begonnen werden. Insulinsensitizer sind bei Unverträglichkeit von Metformin oder in Kombination bei Nichterreichen des Zielwertes indiziert.

Mit welchen neuen medikamentösen Maßnahmen kann man in Zukunft rechnen?
Lechleitner: Auf dem Gebiet des Typ-2-Diabetes sind – nach Etablierung der Glitazone – nun die so genannten Inkretine, zu denen der GLP-1-Agonist Exenatide und die oral verabreichbaren Gliptine gehören, zu nennen. Diese viel versprechenden Substanzklassen führen neben der Glukosesenkung auch zu einer deutlichen Reduktion des Gewichtes, allerdings kann mitunter Übelkeit auftreten. Von Vorteil ist, dass die Gefahr einer Unterzuckerung kaum gegeben ist. Bereits jetzt in den USA in der klinischen Praxis im Einsatz, ist mit der Zulassung in Europa in den nächsten Jahren zu rechnen.

Die etablierten Antidiabetika reichen nicht aus?
Lechleitner: Der Typ-2-Diabetes ist hinsichtlich der Medikation gewissen Schwankungen unterzogen. Bei der klassischen oralen Therapie gibt es das Sekundärversagen, sodass von den Sulfonylharnstoffen oder Metformin auf eine Insulintherapie umgestiegen werden muss. Neuere Medikamente, wie GLP-1-Analoga oder Gliptine, zeichnen sich hingegen als Betazell-protektiv aus. Diese Schutzfunktion für die Pankreasinselzellen wurde für die Glitazone in der Pro-Active-Studie bereits nachgewiesen.

Sie betonen immer wieder die Notwendigkeit der Interdisziplinarität für die Diabetologie …
Lechleitner: Tatsächlich ist Diabetes eine Erkrankung, die eine multidisziplinäre Herangehensweise erfordert. Einerseits bleibt vor allem der Typ-2-Diabetiker lange Zeit unerkannt und sollte deshalb von verschiedenen Fachrichtungen in Hinblick auf eine mögliche Manifestation betrachtet werden. Andererseits sind zur diagnostischen Abklärung von Spätkomplikationen mehrere Fachgebiete hinzuzuziehen, wie Ophthalmologen, Kardiologen, Angiologen oder Nephrologen.
Neben der Abklärung von Mikro- und Makroangiopathien bedarf es Neurologen zur Identifikation möglicher Polyneuropathien. Hinsichtlich eines Schwangerschaftsdiabetes ist die Zusammenarbeit mit dem Gynäkologen vonnöten.
Auch die Schnittstellen spielen in der Betreuung eine wesentliche Rolle. Das gilt beispielsweise für die Übergabe junger diabetischer Patienten von der Kinder- und Jugendmedizin an die Internisten oder für die Kooperation der niedergelassenen Kollegen mit den Diabetologen oder einem diabetischen Zentrum. Es gilt, den Diabetiker durch das Leben zu begleiten.

Welche Anliegen haben Sie für die Diabetologie in Österreich?
Lechleitner: Von politischer Seite würde ich mir mehr Aufgeschlossenheit für Neuentwicklungen und ein größeres Verständnis für die klinische Praxis wünschen. Hier sollten die Entscheidungen mit den klinisch arbeitenden Personen und Fachgesellschaften vermehrt abgesprochen werden.
Es gibt immer wieder nicht ganz nachvollziehbare Entscheidungen, warum bestimmte Therapiekosten von den Kassen nicht übernommen werden. So erachte ich etwa die Einweg-PENs für die Patienten als große Hilfe. Sie sind anwenderfreundlich und einfach zu handhaben. Obwohl diese Systeme kaum teurer sind, werden die Kosten nicht refundiert.
Auch die Beendigung der Kassenabgeltung von Medikamenten bei Erreichen des HbA1c-Zielwertes ist für mich nicht einzusehen. Schließlich gilt es, eine gute pharmakologische Einstellung der Patienten beizubehalten.
Die Kosten für die Behandlung diabetischer Patienten sind, ver-glichen mit Erkrankungen aus anderen Fachrichtungen, als gering einzustufen. Die damit vermeidbaren Spätkomplikationen haben eine wesentlich höhere gesundheitsökonomische Relevanz. Daher wäre meine Bitte an die Kostenverantwortlichen, auch die Möglichkeit von Präventivmaßnahmen auszuschöpfen. Ein niederschwelliger Zugang zu Trainingseinrichtungen und sportlichen Aktivitäten sollte von Bundesseite gefördert und damit dem Anstieg von Diabeteserkrankungen und Folgeerscheinungen entgegen gewirkt werden.

Was können Ärztinnen und Ärzte für Allgemeinmedizin im Sinne der ÖDG tun?
Lechleitner: Man muss ihnen ein großes Lob aussprechen, da sie bei dem großen Ansturm an Patienten im Prinzip alle Fachdisziplinen abdecken müssen. Ich würde mir wünschen, dass sie den Diabetes als Diagnose immer im Auge behalten und sich auch nicht davor scheuen, den Diabetologen oder das Diabeteszentrum als Kooperationspartner hinzuzuziehen.
Zudem sollte beim Diabetiker der regelmäßige Blick auf die Füße nicht vergessen werden. Im Disease-Management wird dies zwar dringend angeraten, man kann es jedoch nicht oft genug betonen.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 23/2000

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