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Innere Medizin 18. Jänner 2007

Die Dosis und die Mischung machen das Gift

Die orthostatische Hypotonie kann bei plötzlicher Lageveränderung Grund für Bewusstlosigkeit sein und unter besonders widrigen Umständen sogar zum Tode führen. Trotzdem wird das Krankheitsbild von Ärzten gelegentlich nicht ernst genommen und aufgrund falscher Medikation sogar hervorgerufen. Dabei wird oftmals gegen eine alte Weisheit verstoßen: „Allzu viel ist ungesund!“

Um den Blutdruck bei unterschiedlichen Körperpositionen aufrecht zu erhalten, sind diverse Regulative notwendig; eines ist die Verfügbarkeit von Noradrenalin in der Kreislaufperipherie. So enthalten etwa die Waden sieben Mal mehr Noradrenalin als etwa die Haut der Bauchdecken. Fehlen solche Regelsysteme, kann es zu Blutdruckabfall beim Aufstehen kommen, ein Zustandsbild, das man gelegentlich bei eher leptosomen Patienten beobachtet. Man spricht von Kreislauflabilität. Solche Ereignisse bis hin zum Kollaps sind oftmals bei magersüchtigen Models, aber auch bei Politikern bei emotionellen Ansprachen in sauerstoffarmen Festsälen zu erleben: Sich am Rednerpult festklammernd, drehen sie die Augen nach oben und zitternd taumeln sie vor der Fernsehkamera zu Boden. Die mangelhafte Ausbildung der Bodyguards wird eklatant: statt den Kollabierten flach hinzulegen und dessen Beine anzuheben, wird er mit Schultergriff weggezogen.
Heute tritt dieses Krankheitsbild häufiger auf, und fast erscheint es als ein neues, wenn es nicht schon so alt wäre: die orthostatische Hypotonie, bestehend aus Schwindel, Kollapsneigung bis zum Kollaps mit kurzer Bewusstlosigkeit, Kopfschmerzen, Hör- und Sehstörungen, Atemnot, Herzschmerzen und auch Magen-Darm-Störungen nach raschem Aufstehen aus einer liegenden Position. Man spricht dabei vom Orthostase-Syndrom: Im Liegen war der Blutdruck noch 120/80 mmHg, im Stehen fällt er auf systolische Werte unter 60 bis 70 mmHg ab – der Patient bricht zusammen. Um einer Prüfung zu entgehen, wandten reifere Schüler den Trick an, in Hockstellung den Atem anzuhalten, um dann bei raschem Aufstehen zu kollabieren.
In den letzten Jahren kann man solche Zustände häufiger beobachten. Die Ursache liegt jetzt aber in erster Linie in der gleichzeitigen Verabreichung zu vieler blutdrucksenkender Medikamente.
Eine über 80-jährige Dame mit einem Gewicht von 56 kg bei einer Größe von 170 cm erhält aufgrund einer durch Dilatation beseitigten Koronarstenose bei Symptomlosigkeit und normalem Blutdruck zur Verhinderung eines Rezidivs neben einem nitroähnlichen Präparat (Nicorandil) auch einen Betablocker (Carvedilol), einen AT-1-Hemmer (Sartan), zwei bis drei Mal pro Woche wegen venös bedingter leichter Beinödeme ein Diuretikum (Furosemid) und einen Lipidsenker. Daneben Acetylosalicylsäure in kleinen Dosen und Clopidogrel.
Omnia nimium pestilens – die uralte Weisheit „Allzu viel ist ungesund“ sollte wieder in Erinnerung gerufen werden. Schon bei den ersten routinemäßigen Blutdruckmessungen vor über hundert Jahren erkannte man Hypotoniker beim Aufstehen im Sinne der oben beschriebenen orthostatischen Dysregulation. Man befürwortete daher, den Blutdruck an beiden Armen, Beinen sowie auch im Stehen zu messen. Insbesondere, wenn blutdrucksenkende Mittel verbreicht werden. Viele Medikamente, die bei koronarer Herzkrankheit gerne kombiniert werden, sind blutdrucksenkend und können gruppiert werden (siehe Kasten).

Nicht wahllos kombinieren

Es wird empfohlen, die Präparate innerhalb der einzelnen Gruppen untereinander nicht gleichzeitig zu verabreichen, wobei zwischen den unterschiedlichen Fraktionen kombiniert werden kann.
Eine orthostatische Hypotonie kann unter Umständen auch lebensgefährlich werden. So haben meine Mitarbeiter bereits 1970 einen Fall mit tödlichem Ausgang beschrieben: Eine 62-jährige Patientin war wegen Kollapszuständen in die Spitalsabteilung eingewiesen worden. Sie hatte auswärts hochdosiert Cyclazenin aufgrund ihres Hochdruckleidens erhalten, außerdem den Alpharezeptorenblocker Aldomethyl. Im Liegen waren die Blutdruckwerte noch normal, im Stehen unmessbar niedrig, die Patientin kollabierte. Wider das strenge Verbot, das Bett zu verlassen, stand sie auf, brach zusammen und verstarb trotz intensivmedizinischer Maßnahmen durch einen Hinterwandinfarkt. Die damals im Handel befindlichen Präparate wurden wegen ähnlicher Beobachtungen anderenorts sofort aus dem Handel genommen. Ihre Wirkung war häufig irreversibel.
Erwähnt sei noch, dass manche Patienten schon auf niedrig dosierte Betarezeptorenblocker mit Bradykardien bis zu 36 bis 40 Schlägen pro Minute reagieren. Prototypisch war die Verabreichung von Betablockern mit anderen Herz-verlangsamenden Medikamenten, insbesondere bei Patienten mit Neigung zum Vorhofflimmern. Sie erhielten neben Herzglykosiden vielfach auch einen Herzschrittmacher. Vor kurzem wurde in Großbritannien eine „Megapill“ bestehend aus Betablocker, AT-1-Hemmer, Lipidsenker und einem Nitropräparat in Aussicht gestellt. Das ist sicherlich von Vorteil, da eine individuelle Anpassung in Hinblick auf Substanz und Dosis wegen der geschilderten Nebenwirkungen zu fordern ist. Eine Einstellung auf ein antihypertensiv wirkendes Medikament sollte immer unter Beobachtung des Blutdrucks und der Herzfrequenz im Liegen und im Stehen erfolgen, um die beschriebenen orthostatischen Reaktionen frühzeitig zu erkennen. Dosisreduktionen (bei untergewichtigen Patienten eventuell sogar auf Kinderdosen) oder Wahl anderer Substanzen allein oder in Kombinationen sollten erwogen werden.

 Karikatur Politiker
Nicht jeder politische Kollaps ist ein Resultat physiologischer Wechselwirkungen.

Karikatur: Niel Mazhar

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