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Innere Medizin 13. Dezember 2006

Experten-Forum: PAVK - Folge 12 (letzte Folge)

Aus der Praxis – für die Praxis. Unser Experten-Forum hat zum Ziel, mitunter diffizile Fragen und Probleme, die sich aus der Patientenbetreuung ergeben, aufzugreifen und so weit wie möglich zu klären. Ihren Beitrag zum Thema oder Ihre Frage(n) an unseren Experten können Sie hier übermitteln.

Welche Besonderheiten finden sich beim Diabetiker mit PAVK?
Minar: Die Makroangiopathie des Diabetikers unterscheidet sich histologisch nicht von der Atherosklerose des Nichtdiabetikers. Sie weist allerdings einige typische Besonderheiten auf, die bei Diagnosestellung und Therapie berücksichtigt werden müssen. Dazu gehören ein früher Beginn, eine raschere Progression und die periphere Lokalisation (so genannte Makroangiopathie vom Unterschenkeltyp, wobei häufig auch Stenosen und Verschlüsse im Bereich des Plantarbogens und der Metatarsalarterien vorliegen).
Typisch ist auch eine häufige Mitbeteiligung der Arteria profunda femoris. Daher besteht oft eine schlechtere Voraussetzung für die Ausbildung suffizienter Kollateralgefäße über diese Arterie.
Eine für den Langzeitdiabetiker typische, aber nicht spezifische Gefäßwandveränderung ist die Mönckebergsche Mediasklerose, die im Röntgen als lineare röhrenförmige Verkalkung imponiert. Diese bedingt an sich keine Einschränkung der Durchblutung, allerdings findet sich bei etwa der Hälfte dieser Patienten gleichzeitig eine hämodynamisch relevante Durchblutungsstörung.

Welche Bedeutung hat die PAVK für die Ausbildung eines diabetischen Fußes?
Minar: Die Ätiopathogenese des diabetischen Fußes ist komplex, wobei die Makroangiopathie einen wichtigen Faktor darstellt. Bei etwa 50 Prozent aller Patienten mit diesem Problem ist die PAVK mitbeteiligt, bei etwa 30 Prozent ist sie der Hauptbefund.
Zusätzlich ist das Vorliegen einer PAVK der wichtigste Faktor für die Prognose eines diabetischen Fußulkus. Für die beim Diabetiker gehäufte Amputationsrate ist in erster Linie der Schweregrad der Makroangiopathie verantwortlich, wobei insbesondere auch das Ausmaß der Begleitinfektion eine wesentliche Rolle spielt.
Der Diabetiker ist zusätzlich gefährdet, durch die Entwicklung eines diabetischen Fußes auf Basis der Makroangiopathie beide Extremitäten zu verlieren. So ergibt sich bei 40 Prozent der Diabetiker mit Beinamputation im weiteren Krankheitsverlauf die Notwendigkeit der Amputation auch der kontralateralen Extremität.

In welche Richtung geht die Forschung am Gebiet peripherer Gefäßerkrankungen?
Minar: Die zunehmenden Kenntnisse auf dem Gebiet der Molekularbiologie werden uns helfen, die Pathogenese der Atherosklerose noch besser zu verstehen, um bei Risikopatienten möglichst frühzeitig intervenieren zu können. Auf morphologischer Ebene sind durch die bereits in den letzten Jahren deutlich verbesserte Technologie auf dem Gebiet der MR- und CT-Angiographie keine relevanten Neuerungen zu erwarten.
Am Therapiesektor beschäftigt man sich derzeit sehr viel mit Fragen der Angiogenese. Während in den letzten Jahren zur therapeutischen Angiogenese vor allem angiogenetische Wachstumsfaktoren – entweder in Form ihres Proteins oder des für sie kodierenden Gens – verwendet wurden, bedienen sich klinische Zentren heute zunehmend der endothelialen Stammzelltransplantation, um eine Perfusionsverbesserung in ischämischen Gebieten zu erzielen.
Einen weiteren aktuellen Forschungsschwerpunkt stellen endovaskuläre Therapieverfahren dar. In naher Zukunft sollte es gelingen, die im Vergleich zu gefäßchirurgischen Eingriffen vielfach noch höheren Rezidivraten weiter zu reduzieren und diese komplikationsärmere Therapie auch bei Patienten mit komplexen Läsionen zur Therapie der ersten Wahl zu machen. Besonders viel versprechend sind bioabsorbierbare Stents mit Medikamentenbeschichtung.

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