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Innere Medizin 14. Dezember 2006

Die ambulant erworbene Pneumonie richtig einschätzen

Nicht jeder Patient ist durch eine Pneumonie vital bedroht – und doch: etwa jeder zehnte Betroffene stirbt. Bereits beim Erstkontakt in der Praxis oder Ambulanz muss eine Entscheidung für die optimale Therapie getroffen werden. Strukturierte Diagnose scores helfen, gefährdete Patienten zu erkennen und für eine stationäre Behandlung auszuwählen. Nach wie vor häufigste Erreger sind Pneumokokken. Aktuelle Resistenzdaten müssen kritisch betrachtet und in die Therapieplanung einbezogen werden.

Etwa 20 Prozent aller stationären und ein Prozent der ambulanten Patienten mit einer Lungenentzündung versterben. Die gesamte Letalität der Pneumonie beträgt auch im dritten Jahrtausend elf Prozent. Die Pneumonie ist ein Notfall – jede Verzögerung einer Therapie gefährdet den Patienten. Studien belegen, dass die von Haus aus hohe Mortalität bereits nach vier bis acht Stunden ohne Behandlung ansteigt. Die initiale Antibiose muss richtig sein, andernfalls schadet sie, auch wenn später gemäß Antibiogramm korrigiert wird. Begonnen beim Alter und der Anamnese des Patienten bis hin zu Antibiotikaunverträglichkeiten oder auch zur regionalen Resistenzlage – zahlreiche Faktoren müssen in die Therapieentscheidung einbezogen werden.
Die ambulant erworbene Pneumonie ist eine häufige Erkrankung. Mit einer geschätzten Inzidenz zwischen 5 und 10 Fällen pro 100.000 Menschen jährlich sind sowohl niedergelassene als auch in Spitalsambulanzen tätige Ärzte häufig im Erstkontakt mit Betroffenen.

Präzise Erstdiagnostik ist unverzichtbar

„Jeder zweite bis vierte Patient wird hospitalisiert. Der Gesundheitsbericht der Statistik Austria meldete für 2003 1.541 Todesfälle durch Pneumonien in Österreich. Weiters kommt eine beträchtliche Dunkelziffer nicht als Pneumonie erfasster Fälle hinzu“, fasste Doz. Dr. Michael Studnicka, Medizinische Privatuniversität Paracelsusklinikum Salzburg, die Epidemiologie zusammen und fragte: „Können wir durch evaluierte Diagnosescores Todesfälle im klinischen Alltag verhindern?“
Auf der Suche nach Diagnosealgorithmen stoßen Kliniker auf zumeist komplexe und wenig praktikable Methoden. Der Pneumonia Severity Index, PSI, nach Fine et al. kann sehr konkrete Aussagen zum Mortalitätsrisiko eines Pneumoniepatienten liefern. Allerdings sind dazu zahlreiche anamnestische und diagnostische Erhebungen erforderlich, die schließlich in ein komplexes Punktesystem einfließen, nach dem die Situation zu bewerten ist. Studnicka: „Eine exzellente, aber aufwändige Methode zur Risikostratifizierung.“

Rasche Risikoabschätzung bei CAP

Mit dem 2003 veröffentlichten CURB-65 Score geht vieles einfacher. Fünf Fragen sind zu stellen (siehe Kasten), das Ergebnis wird in Punkten ausgedrückt. Mit maximal einem Punkt ist eine ambulante Therapie sinnvoll, bei zwei Punkten kann eine stationäre Behandlung erwogen werden, mit drei oder mehr Punkten ist diese auf jeden Fall erforderlich. Wenn Vasopressoren zur Kreislaufstabilisierung benötigt werden, sollte der Patient an einer Intensivstation betreut werden.
Studnicka: „Eine Weiterentwicklung ist der CRB-65 Score, welcher auf die Bestimmung des Harnstoffs verzichtet. Sein Vorhersagewert ist mit jener des CURB-65 vergleichbar.“ In Spanien wurden Pneumoniescores durch eine große Studie getestet. An 1.288 Fällen konnte von Menendez et al. ein um 35 Prozent reduziertes Therapieversagen und eine auf die Hälfte reduzierte Mortalität bei Berücksichtigung der Scores beobachtet werden. Die spanischen Kliniker hielten sich dabei in vier von fünf Fällen an den Diagnosescore.
„Diagnostische Schlüssel sind kein Wundermittel, aber eine gute Orientierungshilfe. Automatismen sollten nicht entstehen. Wichtig bleibt es, zuerst den Patienten in der ambulanten Situation zu sehen und das Risiko zusammenschauend abzuschätzen“, betonte Studnicka.

Aktuelle Resistenzdaten

Eine im März 2006 veröffentlichte österreichische Publikation des Austrian Bacterial Surveillance Networks liefert rezente Zahlen zur Resistenzlage bei Pneumokokken. Gegenüber Penicillinen waren zwölf Prozent aller Stämme vermindert empfindlich, lediglich ein Stamm (0,02%) musste als hochresistent eingestuft werden. Bei den Makroliden wurde ein 18-prozentiger Anteil an Resistenzen angegeben, für Tetrazykline sowie Ciprofloxacin jeweils 15 Prozent.
„Die Ergebnisse der Resistenzprüfung für Ciprofloxacin können nicht direkt auf andere Chinolone umgemünzt werden, zudem wird die Substanz bei der CAP nicht eingesetzt. Moxifloxacin, ein bei ambulant erworbenen Pneumonien gut geeigneter Wirkstoff, ist von diesen hohen Resistenzen nicht betroffen“, relativierte Prof. Dr. Franz Allerberger von der österreichischen Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit, AGES, welche Antibiotikaresistenzen in Österreich überwacht: „Resistenzentwicklungen sind zu einem gewissen Grad am Einsatz eines Antibiotikums abschätzbar. Zu einem guten Teil geht der derzeit bemerkbare Anstieg an Makrolidresistenzen auf die sehr breite Anwendung dieser Antibiotika in den letzten 15 Jahren
zurück. Kombinierte Resistenzen gegen Penicillin und Makrolide sind dagegen noch sehr selten.“
Nicht nur das Spektrum eines Antibiotikums spielt in der Praxis eine Rolle. Für den Patienten ist es wichtig, rasch wieder auf die Beine zu kommen. Eine Ende 2005 von Welte et al. veröffentlichte Studie stellte an insgesamt 317 hospitalisierten Patienten mit CAP die Wirkstoffe Moxifloxacin und Ceftriaxon einander gegenüber. Die Autoren konnten die gleichwertige Wirksamkeit beider Antibiotika belegen. Darüber hinaus führte Moxifloxacin zu einer rascheren Verbesserung der klinischen Symptomatik als das Cephalosporin.

Dr. Alexander Lindemeier, Ärzte Woche 26/2004

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