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Innere Medizin 14. Dezember 2006

Gamma-Interferon-Tests in der pneumologischen Praxis

„Zur Abklärung einer latenten Tuberkuloseinfektion könnten sich neben dem Mendel-Mantoux-Test die neuen Interferon-Gamma-Release-Assays als ergänzende diagnostische Verfahren nützlich erweisen“, erklärte Dr. Rudolf Rumetshofer, Wien, bei der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie in Graz. Entscheidend sei aber stets, so der Experte, eine gezielte Indikationsstellung.

Bei einer Infektion mit Erregern des Mycobacterium-tuberculosis-Komplexes (MTC, insbesondere Mycobacterium tuberculosis und bovis) muss zwischen einer aktiven Tuberkulose (TBC) und einer latenten TBC-Infektion (LTBI) unterschieden werden. Die LTBI bezeichnet den Zustand nach der primären TBC-Infektion mit der Folge einer Persistenz vitaler Bakterien im Organismus ohne Organbefund bzw. Erkrankung.
Die Möglichkeit zum direkten Nachweis der Tuberkelbakterien besteht zumeist nur bei der aktiven Erkrankung. Andererseits müssen aber besonders Personen mit LTBI identifiziert werden; einerseits aus epidemiologischen Gründen, andererseits zur Prävention eines TBC-Ausbruches bei den Betroffenen.
In diesem Zusammenhang ist der Ausschluss einer LTBI insbesondere vor Einsatz einer Therapie mit TNF-alpha-Blockern (Infliximab, Adalimumab etc.) oder rekombinant löslichen TNF-alpha-Rezeptoren (Etanercept) erforderlich. Diese Biologika werden bei unterschiedlichsten Entzündungserkrankungen (rheumatischer Formenkreis, M. Crohn, Psoriasis etc.) eingesetzt und können zu einer für den Patienten unter Umständen tödlich verlaufenden Reaktivierung einer LTBI führen.

TNF-alpha-Blocker erfordern pneumologische Begutachtung

Laut Rumetshofer sollte vor jeder Therapie mit einem dieser Biologika eine pneumologische Begutachtung des Patienten erfolgen (Anamnese, Thoraxröntgen, erweitertes LTBI-Screening): „Jeder Patient mit einem auffälligen Thoraxröntgen, einer früheren Tuberkulose oder einem positiven Tuberkulintest sollte dem Pneumologen bzw. Tuberkulose-Spezialisten zugewiesen werden.“
Bisher stützte sich die Diagnose einer LTBI ausschließlich auf den Tuberkulin-Hauttest, z.B. nach Mendel-Mantoux. Dieser Test basiert auf einer spezifischen lymphozytären Immunantwort vom Typ der verzögerten Hypersensitivität auf iatrogen zugeführte Proteine (eine purifizierte Mischung aus über 200 Antigenen einer Vielzahl von MTC- sowie atypischen Mykobakterien).
Dementsprechend können eine frühere BCG-Impfung bzw. die Exposition gegenüber Umweltmykobakterien (harmlose saprophytäre Mykobakterien) mögliche Ursachen für falsch positive Hauttests sein. Der größte Schwachpunkt der Tuberkulin-Hauttests ist aber die generell mangelhafte Sensitivität und Spezifität. Die Sensitivität wird insgesamt auf etwa 65 Prozent geschätzt, und in Populationen mit hoher BCG-Impfrate ist der Hauttest für die Praxis unbrauchbar.

Interferon-gamma-Tests

Eine ganz neue Option für das LTBI-Screening steht mit Interferon-Gamma(IFN-g)-Release-Assays (IGRA) zur Verfügung (QuantiFERON®-TB Gold, Fa. Cellestis; T SPOT-Tb, Fa. Oxford Immunotec). Bei diesen immunologischen Tests wird die IFN-g-Produktion von T-Helfer-Lymphozyten nach vorheriger In-vitro-Stimulation mit spezifischen M. tuberculosis(MTB)-Antigenen (ESAT-6 und CFP-10) gemessen. Das Prinzip dieser Tests beruht darauf, dass sich bei Personen nach MTB-Kontakt (v.a. TBC und LTBI) spezielle sensibilisierte Lymphozyten im Blut finden. Diese Lymphozyten erkennen die mykobakteriellen Antigene und produzieren nach entsprechendem Antigen-Kontakt Zytokine (darunter auch IFN-g) im Sinne einer zell-vermittelten Immunantwort.

Hohe Sensitivität und Spezifität

Der entscheidende Vorteil der IGRA ist, dass die hierbei zum Einsatz kommenden Peptidantigene eine IFN-g-Reaktion der Helferzellen ausschließlich bei Personen mit MTB-Infektion stimulieren. Nicht-Infizierte oder Personen nach BCG-Impfung zeigen ein negatives Testergebnis. Im Otto Wagner-Spital wird der QuantiFERON®-TB-Gold-Assay eingesetzt. Dieser Test besitzt eine Sensitivität von 90 Prozent und eine Spezifität von 98 Prozent. Kreuzreaktionen mit seltenen, nicht tuberkulösen Mykobakterien, wie M. kansasii, M. szulgaii und M. marinum, sind möglich und verantwortlich für die nicht 100-prozentige Spezifität des Tests.
Ein positives Ergebnis spricht für einen wahrscheinlich erfolgten Kontakt mit MTB. Der IGRA erlaubt aber keine Aussage über den Aktivitätsgrad der Erkrankung, weshalb bei positiven Ergebnissen immer eine weitere diagnostische Abklärung erforderlich ist. Ein negatives Ergebnis spricht im Allgemeinen gegen eine MTB-Infektion.
Abschließend betonte Rumetshofer, dass aus ökonomischen Gründen die Indikation für einen IGRA jedenfalls streng gestellt werden müsse. Dieser dürfe keinesfalls ungezielt außerhalb der pneumologischen Praxis angewendet werden. Im Rahmen von Studien bzw. bei gezielten Fragestellungen sei der Einsatz von IGRA hingegen auf alle Fälle gerechtfertigt.

DR. Gerhard Weigl, Ärzte Woche 26/2004

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