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Innere Medizin 14. Dezember 2006

Klinischer Verlauf der COPD ist beeinflussbar

Ohne Fleiß kein Preis. Dies gilt auch für die Therapie einer COPD: Ein richtig durchgeführtes Rehabilitationsprogramm sollte in einem zeitgemäßen Management dieser Krankheit keinesfalls fehlen. Als Voraussetzung für eine Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei COPD wird in den aktuellen Guidelines der Einsatz lang wirksamer Bronchodilatatoren, wie Tiotropium (Spiriva®), angesehen.

Lange Zeit standen Ärzte und Patienten dem Fortschreiten einer COPD hilflos gegenüber. In den letzten Jahren konnten jedoch deutliche Fortschritte erzielt werden. „Glücklicherweise ist die COPD heute zu einer Krankheit geworden, die gut behandelbar und in ihrer Prognose verbesserbar ist“, erklärte Prof. Dr. O. C. Burghuber, Interne Lungenabteilung, Otto Wagner Spital, Wien, auf einem Symposium der Firmen Boehringer-Ingelheim und Pfizer anlässlich der Jahrestagung 2006 der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie in Graz.
Das bessere Verständnis dieser Erkrankung erfordert auch neue Messinstrumente. So wurden der Lungenfunktion in jüngerer Zeit andere wichtige Parameter beigestellt. Dyspnoe, körperliche Leistungsfähigkeit, Exazerbationsrate und Lebensqualität stellen heute relevante Faktoren zur Beurteilung des Krankheitsbildes dar. Dennoch bleibt, wie es auch die GOLD-Guidelines fordern, die Verbesserung der Lungenfunktion das wesentliche Ziel des Managements einer COPD.

Teufelskreis der Überblähung

In der Praxis hat sicher das FEV1 den größten Stellenwert. „Es gibt jedoch auch sensitivere Parameter zur Beurteilung des COPD-Verlaufs“, so Burghuber. „So nimmt die inspiratorische Kapazität mit dem Fortschreiten der Krankheit kontinuierlich ab.“ Bei körperlicher Anstrengung kommt es nämlich durch die Bronchokonstriktion zu einer Überblähung der Lunge, was die Belastungstoleranz beträchtlich einschränkt. Weniger Belastung bedeutet weniger effiziente Muskelarbeit und somit noch mehr Dyspnoe. Dieser Teufelskreis sollte daher Ziel der therapeutischen Strategien sein.
Dementsprechend werden lang wirksame Bronchodilatatoren, wie das Anticholinergikum Tiotropium (Spiriva®), als Basistherapie bei COPD angesehen. Burghuber:
„Tiotropium kann sowohl das FEV1, als auch die inspiratorische Kapazität verbessern, weil es die Überblähung der Lunge deutlich reduziert.“
Der Einsatz von Spiriva® senkt die Atemmittellage, die körperliche Leistungsfähigkeit steigt und eine definierte Belastung, so Burghuber, kann unter Tiotropium länger durchgehalten werden. Rezente Untersuchungen zeigten, dass eine Kombination von Tiotropium mit einem lang wirksamen Betamimetikum die Lungenfunktion stärker verbessert als jede der beiden Komponenten alleine.

Medizinisches Training als Kombinationspartner

Allerdings ist die Behandlung einer COPD durch Medikamente allein ohne begleitendes Rehabilitationsprogramm zu wenig. „Die Rehabilitation stellt einen wesentlichen Faktor für den Erfolg des COPD-Managements dar“, erklärte Prof. Dr. Hartmut Zwick, Medical Fitness Team, Wien: „Das medizinische Training ist wie eine Medikation einzusetzen: Es muss indiziert sein, richtig dosiert und richtig kontrolliert werden. Dadurch unterscheidet sich Rehabilitation von Wellness- oder Fitnessprogrammen.“
Die Belastungstoleranz hängt nicht nur von pulmonalen Parametern ab. So kann die Leistungsfähigkeit bei COPD-Patienten durch dieselben Symptome limitiert sein, wie bei Personen ohne COPD. Allerdings wird das limitierende Symptom bei COPD früher erreicht, so-dass die Ausdauerzeit bei körperlicher Belastung sinkt. Tiotropium wirkt dem entgegen, indem es die Atemmittellage senkt.

Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit

Der Vorteil einer Kombination des lang wirksamen Anticholinergikums Tiotropium mit einem medizinischen Training konnte bereits evaluiert und quantifiziert werden. (Casaburi et al., Chest 2005; 127:809-817). Nach zwei Monaten kam es bei den untersuchten Patienten, die dreimal wöchentlich eine halbe Stunde lang trainierten, zu einer deutlichen Steigerung der Ausdauerzeit. Wenn zusätzlich zum Training Tiotropium verabreicht wurde, waren die Trainingseffekte stärker ausgeprägt und hielten auch länger an.
Anhand eigener Daten, die an rund 80 Patienten erhoben wurden, konnte Zwick eine deutliche Reduktion der Exazerbationstage allein durch die Rehabilitation beobachten. Diese umfasst einerseits die kognitive Schulung, andererseits eine regelmäßige, individuell dosierte, körperliche Belastung über einen längeren Zeitraum. Zwick: „Die guidelinekonforme Kombination eines potenten Bronchodilatators, wie Tiotropium, mit einer korrekt durchgeführten Rehabilitation erhöht nicht nur die Lebensqualität, sondern höchstwahrscheinlich auch die Lebensdauer.“
Einen wesentlichen Einfluss auf den Verlauf der COPD hat das Auftreten von Exazerbationen. „Derartige Ereignisse haben eine massive Verschlechterung der Lebensqualität zur Folge“, berichtete Prof. Dr. Claus Vogelmeier, Pneumologische Abteilung, Universitätsklinikum Marburg. Vor allem, wenn kurz nach einer Exazerbation weitere Exazerbationen auftreten, kommt es zu einer kontinuierlichen Verschlechterung von Lungenfunktion und Lebensqualität. Zudem besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen Exazerbationsfrequenz und Mortalität.

Exazerbationen: Größeres Problem, als bisher vermutet

Vogelmeier: „Exazerbationen stellen ein wesentlich größeres Problem dar, als bislang angenommen.“ Es wäre daher von großem Interesse, eine einheitliche Definition für diese Ereignisse zu finden, um die Wirkung der verschiedenen Therapieoptionen vergleichen zu können. Die European Respiratory Society (ERS) versucht derzeit, diesen Verlaufsparameter klar zu definieren.
Die Reduktion solcher Episoden ist von prognostischer Relevanz. „Hinsichtlich Exazerbationsfrequenz stellt die Raucherentwöhnung eine sehr sinnvolle Maßnahme dar, die bereits sehr rasch positive Effekte zeigt.“
Auch unter Tiotropium ist, so Vogelmeier, eine signifikante Reduktion der Exazerbationsrate zu beobachten. In Kombination mit einer rechtzeitig einsetzenden Rehabilitation dürften langwirksame Bronchodilatatoren den größten Nutzen bringen. Ob sich die Prognose von COPD-Patienten durch den Einsatz von Tiotropium tatsächlich verbessern lässt, wird die UPLIFT-Studie zeigen, deren Ergebnisse 2008 vorliegen werden. Aus den bisher vorliegenden Daten geht aber klar hervor, dass Tiotropium den klinischen Verlauf der COPD positiv beeinflussen kann. Dementsprechend wird es in den Österreichischen Therapierichtlinien als Mittel der Wahl ab GOLD-Stadium II eingestuft.

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