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Innere Medizin 14. Dezember 2006

Die Pulmonalarterielle Hypertension wird kontrollierbar

Bis vor wenigen Jahren therapeutisch kaum beeinflussbar, hat sich bei der Pulmonalarteriellen Hypertension (PAH) viel getan: neue Wirkstoffe, allen voran Bosentan (Tracleer®), haben die zuvor katastrophale Prognose der seltenen Erkrankung deutlich gebessert. Die Differenzialdiagnostik einer unklaren Dyspnoe sollte die PAH berücksichtigen, sie wird trotz der verbesserten Therapierbarkeit nach wie vor erst spät erkannt.

Mit einer geschätzten Inzidenz von 1,6 pro 100.000 ist die PAH eine seltene Erkrankung. Bekannte Auslöser der PAH sind Kollagenosen wie die Sklerodermie, Herzfehler, aber auch die HIV Infektion, Medikamente und Toxine. Zudem entwickeln zwei bis fünf Prozent aller Menschen mit erhöhtem Pfortaderdruck eine PAH.
Auf die Idiopathische Pulmonale Hypertension entfällt ein kleinerer Anteil. Noch immer wird von einer Überlebenszeit von nur 2 bis 2,5 Jahren ab Diagnosestellung ausgegangen. Die Erkrankung ist bei Frauen deutlich häufiger als bei Männern. Tendenziell sind jüngere Menschen von der IPAH betroffen, der Altersschnitt liegt bei 36 Jahren.
Im Zentrum der Pathophysiologie steht Endothelin-1 (ET-1), dieser mit einem Schlangengift verwandte Vasokonstriktor ist zehnmal potenter als Angiotensin-II. Eine Beteiligung aktivierten ET-1 konnte neben der PAH auch beim Raynaud-Syndrom und der diabetischen Nephropathie nachgewiesen werden. ET-1 hat zahlreiche schädigende Wirkungen auf die Strombahn der Lunge. Allen voran führt der Botenstoff zu einer Konstriktion, Endothelproliferation und Fibrose der Pulmonalgefäße. Darüber hinaus kommt es zu einer lokalen Entzündungsreaktion. Die Wirkungen von ET-1 werden über spezifische Rezeptoren vermittelt. Bosentan blockiert als dualer Endothelin-Rezeptorantagonist (ERA) beide bekannten Endothelinrezeptoren (ET-1A und ET-1B) und kann die Hämodynamik im kleinen Kreislauf langfristig stabilisieren.

Dyspnoe ist das wichtigste Symptom

„Das Bewusstsein für die PAH ist gering. Oft vergeht sehr viel Zeit, bis die Krankheit erkannt wird. Die PAH ist keine Blickdiagnose, gebräuchliche Untersuchungen liefern nicht immer klare Hinweise für ihr Vorliegen. Manche Patienten werden fälschlicherweise als Asthmatiker diagnostiziert, weil sie zumeist auch ein hyperreagibles Bronchialsystem haben“, leitete Prof. Dr. Horst Olschewski, Leiter der Abteilung für Pneumologie, Universitätsklinik Graz, seinen Vortrag anlässlich der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie im November 2006 in Graz ein. „Das wesentliche Symptom der PAH ist Dyspnoe, sie kann über Erschöpfung letztlich bis zur Synkope führen. Bei jüngeren Patienten können Schwächeanfälle das führende klinische Zeichen darstellen.“
Mit dem Vorliegen eines betonten zweiten Herztons, eines Systolikums oder eines Doppelpulses am Jugulum liefert die klinische Untersuchung erste Hinweise für eine PAH. „EKG und Thoraxröntgen werden häufig in ihrer Aussagekraft unterschätzt“, betonte Olschewski und nannte einen Rechtstyp und einen inkompletten Rechtsschenkelblock als mögliche Zeichen im EKG: „Im Thoraxröntgen fallen ein prominentes Pulmonalissegment und eine verlängerte retrosternale Kontaktfläche des Herzens auf. Wenn in der CT das Kaliber der Pulmonalarterien jenes der begleitenden Bronchien übersteigt, wird vom umgekehrten Siegelringphänomen gesprochen.“

Echokardiographie und Rechtsherzkatheter

Die Echokardiographie ermöglicht eine gute funktionelle Beurteilung des rechten Herzens und der Klappen. Häufig gelingt bereits in der Ultraschalluntersuchung eine Abschätzung des pulmonalarteriellen Druckes. Olschewski: „Die Echokardiographie darf bei der Abklärung einer Dyspnoe auf keinen Fall fehlen. Erhärtet sich der Verdacht in Richtung PAH, kann die exakte Bestimmung des Druckes nur mit Hilfe des Rechtsherzkatheters erfolgen.“

Rückbildung des Rechtsherz-Remodeling

Bevor eine spezifische Medikation zum Einsatz kommt, erhalten Patienten mit PAH eine orale Basistherapie. Sie umfasst eine Antikoagulation und Digitalisierung, sowie den Einsatz vorlastsenkender Diuretika. „Vasodilatierend bzw. –modulierend wirksame Substanzgruppen sind neben dem ET-1 Blocker Bosentan die Substanzgruppe der Prostazykline, sowie Modulatoren der NO-Freisetzung. Studien haben gezeigt, dass Bosentan auch die NO-Freisetzung der Endothelzellen selbst verbessert. Unter dieser Therapie kann ein Remodeling der pulmonalen Strombahn zumindest teilweise rückgebildet werden“, berichtete Prof. Dr. Christian Kähler, Leiter des Schwerpunktes Pneumologie an der Klin. Abt. für Innere Medizin, Univ.-Klinik für Innere Medizin, Innsbruck.

Erfahrungen mit Bosentan

Kähler: „Die körperliche Leistungsfähigkeit gemessen an der sechs Minuten–Gehstrecke kann sich innerhalb weniger Wochen deutlich verbessern. Eine Studie von McLaughlin et al. prüfte die Überlebensraten von Patienten unter Therapie mit Bosentan. Aus ethischen Gründen wurde nicht mit Placebo, sondern mit einer historischen Kontrollgruppe verglichen. Dabei zeigte sich eine signifikant verbesserte Überlebenszeit für den ET-1-Rezeptorblocker.“
Das Sicherheitsprofil von Bosentan ist günstig, die bedeutendste Nebenwirkung ist ein reversibler Anstieg der Transaminasen, welche monatlich kontrolliert werden müssen. „Der Transaminasenanstieg tritt bei etwa sieben Prozent der Patienten auf. Bislang wurde noch kein Fall eines Leberversagens oder Exitus durch Bosentan berichtet“, relativierte Kähler und reflektierte die Zukunftsperspektiven der PAH-Therapie: „Es zeigte sich, dass auch Menschen mit einer ungünstigen Ausgangssituation von einer Basisbehandlung mit Bosentan profitieren. Aufbauend auf dieser Basistherapie kommen aber, insbesondere für dieses Patientenkollektiv, künftig wohl vermehrt Kombinationstherapien mit anderen Wirkstoffklassen zur Anwendung. Demnächst werden neue medikamentöse Therapieoptionen hinzukommen.“

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