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Innere Medizin 14. Dezember 2006

Kindliches Asthma: Giemen allein ist nicht beweiskräftig

Die Trennlinie zwischen obstruktiver Bronchitis und Asthma ist, insbesondere im Vorschulalter, ein dünner Grat. Ein neuer Leitfaden soll den niedergelassenen Ärzten bei der Differenzierung der Krankheitsbilder helfen und gibt Empfehlungen für das mitunter schwierige Langzeitmanagement.

Asthma gehört weder zu den unbekannten noch zu den tabuisierten Krankheiten, trotzdem werden bereits bei der Diagnose erhebliche Fehler begangen. Prof. Dr. Josef Riedler, Leiter der Kinder- und Infektionsabteilung des Kardinal Schwarzenberg`schen Krankenhauses in Schwarzach/Pongau, weist darauf hin, dass insbesondere in jungen Jahren die Differenzierung einige Probleme bereiten kann. Nicht selten, so Riedler, tippen die erstbehandelnden Ärzte zunächst auf eine Infektion oder Verkühlung und verschreiben Antibiotika und Hustensäfte.
Fehlbehandlungen können jedoch folgenschwere Konsequenzen haben, da das Asthma bronchiale durch frühe und konsequente Behandlung und dank moderner Methoden gut kontrolliert werden kann. Neben interdisziplinären Anstrengungen, wie die ambitionierte Aktion „Fit mit Asthma“, versuchen die Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ) und die Österreichische Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP) Diagnose und Therapie für niedergelassene Ärzte möglichst transparent zu machen. Daher publizierten sie 2006 ein Konsensuspapier (Monatsschrift Kinderheilkunde 2006; 154:679–684; Springer Medizin Verlag).

Leitsymptom „Wheezing“

Diagnose und Therapie von Asthma bronchiale im Vorschulalter, insbesondere in den ersten drei Lebensjahren, stellen sich schwierig dar, da nur wenig verlässliche Hilfsmittel und Daten verfügbar sind. Ob eine obstruktive Bronchitis im Vorschulalter tatsächlich dem Krankheitsbild Asthma zuzuordnen ist, kann angesichts der episodischen Natur, der hohen Frequenz an viralen Infekten der oberen und unteren Luftwege und der Vielzahl an Differenzialdiagnosen schwierig entschieden werden, da all diesen Diagnosen das Leitsymptom der giemenden Atmung („wheezing“) gemein ist. Meist handelt es sich dabei um Säuglinge und Kleinkinder, die ohne andere Grundkrankheit in der infektreichen Jahreszeit mehrmals im Rahmen viraler Infekte eine obstruktive Bronchitis über mehrere Tage durchmachen und nach Abklingen des Infekts im weiteren Verlauf oft, aber nicht immer, klinisch beschwerdefrei sind. Typischerweise haben diese Kinder in den Sommermonaten keine Beschwerden.
Bei nicht ausreichend gesicherter Diagnose sollte von rezidivierender obstruktiver Bronchitis gesprochen werden und die Diagnose Asthma primär bei Kindern mit familiärem Vorkommen von Asthma und/oder Allergien sowie bei eigenen atopischen Manifestationen wie atopischer Dermatitis/atopischem Ekzem/allergischer Rhinitis vermutet werden. Kinder mit rezidivierendem Giemen aus derartigen Risikogruppen zeigen früher oder später häufig eigene Sensibilisierungen auf nutritive oder inhalative Allergene, die für eine Frühentwicklung von Asthma sprechen.

 Therapeutisches Vorgehen im Vorschulalter
Therapeutisches Vorgehen bei rezidivierender obstruktiver Bronchitis, postviraler reaktiver Atemwegserkrankung oder diagnostiziertem Asthma bronchiale im Vorschul- alter, ICS inhalatives Kortikosteroid, LRA Leukotrienrezeptorantagonist, * Vorliegen von Hinweisen auf eine atopische Disposition wie atopische Dermatitis, positive Allergietests, oder Familienanamnese positiv für Asthma oder/und Allergie

Primäres Therapieziel: Behebung der Obstruktion

Gerade für Kinder in den ersten zwei bis drei Lebensjahren stehen spezielle Lungenfunktionstechniken in nur wenigen Zentren zur Verfügung. Aber Unsicherheiten betreffen nicht nur die Diagnosesicherung, sondern auch pharmakotherapeutische Interventionen, da nicht alle antiobstruktiv und antiinflammatorisch wirkenden Substanzen für diesen Lebensabschnitt zugelassen sind.
Innerhalb der ersten sechs Lebensjahre haben rund ein Drittel aller Kinder wiederholtes Giemen, das in der Regel durch virale Infektionen ausgelöst wird. Etwa ein Drittel dieser Kinder mit rezidivierenden obstruktiven Bronchitiden sind Asthmatiker, deren Symptome bis in die Adoleszenz andauern. Inwieweit ein Atemwegsremodelling als Folge rezidivierender obstruktiver Bronchitiden auftritt, ist unklar. Das primäre Therapieziel ist zunächst die Behebung der Obstruktion, das nachfolgende Ziel sind Milderung oder Vermeidung weiterer Luftwegsobstruktionen. Asthmaschweregradeinteilungen für Kinder und Jugendliche haben zumindest in den ersten Lebensjahren einen beschränkten Stellenwert.

Diagnose – Anamnese zuverlässigstes Instrument

Da es keinen spezifischen Test für Asthma gibt, sind Anamnese und klinischer Status so weit wie möglich auszuschöpfen. Die Anamnese stellt das zuverlässigste Instrument zur Findung der Diagnose im Vorschulalter dar. Bestimmte Fragen sollten dabei immer gestellt werden (siehe Kasten: Anamnestische Fragen).
Das Ansprechen auf eine inhalative bronchodilatatorische Therapie wird mittels Lungenfunktionstests erfasst. Sofern diese nicht durchführbar sind mithilfe eines Auskultationsbefundes. Ob ein positiver Bronchospasmolysetest außer der Indikation zu einer sympathomimetischen Akuttherapie andere Bedeutung (Asthmaprädiktion) hat, ist unklar. Die Peak-Flow-Metrie ist im Vorschulalter keine geeignete diagnostische Methode.
Des Weiteren werden eine Prick-Testung und/oder ein RAST (Radio-Allergo-Sorbent-Test) auf nutritive und inhalative Standardallergene durchgeführt, die Treffsicherheit erhöht sich allerdings ab dem neunten Lebensmonat. Das Ergebnis erlaubt eine gewisse Weichenstellung in der Differenzialdiagnose, und zwar in Richtung Asthma (positiver Test für Nahrungs- und/oder Inhalationsallergene) oder rezidivierende obstruktive Bronchitis (negativer Test). Bei therapieresistenten, schweren oder häufigen obstruktiven Bronchitiden wird der Thorax geröntgt. Zusatzuntersuchungen, wie etwa quantitative Bestimmung der Immunglobuline, Schweißtest, Refluxdiagnostik oder Bronchoskopie, erfolgen je nach individueller Indikation.

Wirksame Substanzgruppen

Bei jeder Langzeittherapie (inhalatives Kortikosteroid, ICS oder Leukotrienrezeptorantagonist, LRA) erfolgt symptomorientiert eine bronchodilatatorische Zusatztherapie bei akuter Obstruktion. Eine länger dauernde Monotherapie über zwei Wochen wird nicht empfohlen. Beta 2-Mimetika können oral (bei erstmaligen oder leichten Beschwerden), inhalativ mit Dosier­aerosol und Spacer oder per elektrischem Kompressionsvernebler verabreicht werden. Bei Säuglingen zeigt Ipratropiumbromid gelegentlich eine gute antiobstruktive Wirkung. Die primäre Indikation für Leukotrienrezeptorantagonisten (LRA) besteht bei rezidivierender obstruktiver Bronchitis ohne Vorliegen einer Atopie, des Weiteren als eine der möglichen Zusatztherapien bei nicht zufrieden stellender Einstellung mit niedrig dosiertem inhalativem Kortikosteroid. Die Dosierung beträgt für Montelukast 4 bis 5 mg/Tag per os.
Steroide sollen bei stationären Patienten mit schweren Akuterkrankungen i.v. verabreicht werden, oral in der Akuttherapie (1 bis 2 mg Prednisolon/kg KG; 1 bis 7 Tage). Inhalative Steroide werden in der Langzeittherapie als Dosieraerosol bevorzugt. Die Sicherheit ist dosis- und altersabhängig, für die ersten beiden Lebensjahre liegen nur spärliche Sicherheitsdaten vor. Besonders wirksam sind sie bei frühkindlichem atopischem Asthma, üblicherweise werden sie nur niedrig dosiert.
Die klinische Differenzierung der verschiedenen bronchialobstruktiven Phänotypen ist im Vorschulalter punktuell weitgehend unmöglich. Unabhängig von der Ätiologie der Obstruktion ist das vordringliche Behandlungsziel zunächst die antiobstruktive Therapie. Schwieriger ist die Entscheidung, ob und wann eine Langzeittherapie zu etablieren ist. Bei chronischen Beschwerden, häufigen Rezidiven, besonders schweren Verläufen und entsprechendem Leidensdruck ist die Schwelle für eine Langzeitbehandlung niedrig.

 Anamnestische Fragen

- Pressegespräch „Fit mit Asthma“, 30. Oktober 2006
- Konsensuspapier „Rezidivierende obstruktive Bronchitis und Asthma bronchiale im Vorschulalter“, Monatsschrift Kinderheilkunde 2006; 154:679–684; Springer Medizin Verlag 2006

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