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Innere Medizin 6. Dezember 2006

Experten-Forum: PAVK - Folge 11

Aus der Praxis – für die Praxis. Unser Experten-Forum hat zum Ziel, mitunter diffizile Fragen und Probleme, die sich aus der Patientenbetreuung ergeben, aufzugreifen und so weit wie möglich zu klären. Ihren Beitrag zum Thema oder Ihre Frage(n) an unseren Experten können Sie hier übermitteln.

 Femoropopliteale Stentimplantation
Gute Langzeitdurchgängigkeit (rechtes Bild) nach Stentimplantation aufgrund eines Femoralisverschlusses (linkes Bild).

Hat die Stentimplantation bei der endovaskulären Therapie peripherer Gefäße die gleiche Bedeutung wie in der Kardiologie?
Minar: Die Implantation von Stents hat auch für die Behandlung peripherer Gefäße zuletzt zunehmend an Bedeutung gewonnen. Diese haben die Behandlungsmöglichkeiten in allen Gefäß-
gebieten wesentlich verbessert. So lassen sich durch den zusätzlichen Einsatz von Stents auch Verschlüsse der Beckenstrombahn mit einer sehr hohen Erfolgschance rekanalisieren. Die Grenzen der endovaskulären Gefäßtherapie sind dort zu sehen, wo aufgrund der Ausdehnung der aortoiliakalen Läsionen und ihrer Bi-lateralität eine primär gefäßchirurgische Versorgung sinnvoller erscheint.
Kurzstreckige (bis etwa 5 cm lange) Verschlüsse im femoro-poplitealen Stromgebiet können mit einer über 90-prozentigen Erfolgschance allein mittels PTA (= perkutane transluminale Angioplastie) ohne zusätzliche Stentimplantation erfolgreich behandelt werden. Bei längerstreckigen Femoro-Poplitealverschlüssen nimmt allerdings die primäre Erfolgsrate ab. Zusätzlich kommt es mit zunehmender Verschlusslänge auch bei erfolgreicher Rekanalisation zu einer deutlichen Erhöhung der Rezidivrate. Diese liegt bei über 10 cm langen Femoropopliteal-Verschlüssen deutlich über 50 Prozent, während bei der PTA von Femoropoplitealstenosen oder kurzstreckigen Verschlüssen eine Durchgängigkeitsrate von etwa 70 Prozent nach zwei Jahren erwartet werden kann.
In einer rezenten Studie unserer eigenen Arbeitsgruppe, die unlängst im New England Journal of Medicine publiziert wurde, hat sich gezeigt, dass durch Implantation von Nitinol-Stents im femoropoplitealen Stromgebiet generell bessere Langzeitergebnisse erzielt werden können. Die im koronaren Stromgebiet bereits etablierten so genannten Drug-eluting Stents sind für den Einsatz in peripheren Gefäßen noch nicht verfügbar. Wegen der insgesamt jedoch schlechteren Langzeitergebnisse ist bei Patienten mit längerstreckigen Verschlüssen in Abhängigkeit von der Gesamtsituation (Alter, Risikokonstellation) alternativ die Indikation zum primär gefäßchirurgischen Vorgehen zu stellen.
Prinzipiell ist auch eine endovaskuläre Therapie im Bereich der Unterschenkelarterien möglich. Die Indikation zur PTA in diesem Bereich sollte jedoch nur bei starken Beschwerden und/oder Gefährdung der Extremität gestellt werden.

Kann die Langzeitdurchgängigkeit durch Medikamente verbessert werden?
Minar: Leider hat sich keine medikamentöse Therapiemaßnahme als ausreichend wirksam in der Rezidivprophylaxe erwiesen. Weder für Thrombozytenfunktionshemmer noch für Antikoagulantien konnte eine klinische Wirksamkeit hinsichtlich einer Reduktion der Spätrezidive dokumentiert werden.
Die generell empfohlene Verordnung eines Thrombozytenfunktionshemmers dient in erster Linie der Reduktion allgemeiner vaskulärer Ereignisse. Nach Stentimplantation unterhalb des Leistenbandes wird – in Anlehnung an die Erfahrungen bei den Koronargefäßen – zur Verhinderung von thrombotischen Verschlüssen für zumindest drei Monate die zusätzliche Gabe von Clopidogrel empfohlen.

Wie sieht es mit den Komplikationen bei der endovaskulären Therapie aus?
Minar: Die häufigste Komplikation ist die Ausbildung eines Hämatoms im Bereich der Punktionsstelle, insbesondere bei adipösen Patienten. Dabei besteht aber nur selten eine Transfusionsbedürftigkeit bzw. ist eine chirurgische Hämatomausräumung erforderlich. Solche lokalen Nachblutungen können ebenso wie die Ausbildung eines Pseudoaneurysmas durch Verwendung von perkutanen Verschlusssystemen weitgehend verhindert werden. Schwerwiegende Komplikationen, wie Arterienperforationen oder eine Ruptur, sind in der Hand des geübten Therapeuten bei lege artis durchgeführter Behandlung extrem selten zu beobachten.

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