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Innere Medizin 29. November 2006

Experten-Forum: PAVK - Folge 10

Aus der Praxis – für die Praxis. Unser Experten-Forum hat zum Ziel, mitunter diffizile Fragen und Probleme, die sich aus der Patientenbetreuung ergeben, aufzugreifen und so weit wie möglich zu klären. Ihren Beitrag zum Thema oder Ihre Frage(n) an unseren Experten können Sie hier übermitteln.

Wann muss der PAVK-Patient dem Gefäßchirurgen vorgestellt werden?
Minar: Beim Vorliegen einer kritischen Extremitätenischämie ist die Extremität des Patienten gefährdet, und es sollte - sofern möglich - unbedingt eine lumeneröffnende Therapie angestrebt werden. Nur dadurch ist eine rasche und entscheidende Besserung der klinischen Situation möglich.
Die Differenzialindikation zu einer primär endovaskulären oder gefäßchirurgischen Intervention wird interdisziplinär zwischen dem interventionellen Angiologen bzw. Radiologen und dem Gefäßchirurgen gestellt. Der entscheidende Parameter ist die zugrunde liegende anatomische Situation (Lokalisation bzw. Ausdehnung vorhandener Stenosen und Verschlüsse), welche die technische Durchführbarkeit und Erfolgschance der verschiedenen Verfahren bedingt. Zusätzlich sind die Langzeitergebnisse zu berücksichtigen. In diesem Zusammenhang ist es wichtig zu wissen, dass das Auftreten eines Rezidivs nach interventioneller Therapie eines Patienten mit kritischer Extremitätenischämie nicht automatisch bedeutet, dass der Patient neuerlich eine kritische Ischämie entwickelt. Viele dieser Patienten bleiben auch nach Entwicklung einer Rezidivstenose klinisch gebessert. Dies kann dadurch erklärt werden, dass zur Abheilung von ischämischen Läsionen eine deutlich bessere Durchblutung vorhanden sein muss als zur Aufrechterhaltung der Gewebeintegrität nach erfolgter Abheilung.

Welches Behandlungsverfahren sollte nun primär zum Einsatz kommen, wenn von der Morphologie her beide Verfahren möglich sind?
Minar: Wegen der geringeren Belastung und des geringeren Risikos sollte bei der Behandlung dieser meist polymorbiden Risikopatienten prinzipiell zunächst immer das endovaskuläre Vorgehen angestrebt werden. Für den primären Versuch der Katheterrekanalisation spricht auch die Tatsache, dass bei einem allfälligen Misserfolg dieses Eingriffes eine dann erforderliche Gefäßoperation mit der gleichen Erfolgschance durchgeführt werden kann.

Sie haben erwähnt, dass der Patient im Stadium II primär konservativ behandelt wird. Wann sollte beim Claudicatio-Patienten eine lumeneröffnende Therapie in Erwägung gezogen werden?
Minar: Im Stadium II der PAVK kann die Indikation zur Durchführung einer lumeneröffnenden Therapie fakultativ gestellt werden. Die Indikation wird in diesem Stadium in erster Linie in Abhängigkeit vom Ausmaß der subjektiven Beeinträchtigung des Patienten gestellt. Bei starker subjektiver Beeinträchtigung durch die Claudicatio-intermittens-Symptomatik bzw. bei dringendem Wunsch nach einer raschen und entscheidenden Verbesserung der Gehstrecke wird auch im Stadium II die Indikation zur lumeneröffnenden Therapie gestellt. Dabei erlauben die Verfahren der Katheterrekanalisation wegen ihrer geringen Risken und insbesondere praktisch fehlenden Mortalität in der Hand des erfahrenen Therapeuten sicher eine erweiterte Indikationsstellung im Vergleich zu den gefäßchirurgischen Maßnahmen. So kann insbesondere bei gut geeigneter Gefäßmorphologie, z.B. isolierte Stenosen im iliaco-femoro-poplitealen Stromgebiet oder kurzstreckige Femoralisverschlüsse, auch im Stadium II die Indikation zur Durchführung einer Katheterintervention gestellt werden. In diesem Zusammenhang muss allerdings betont werden, dass im Sinne des Patienten die Indikation sehr strikt gestellt werden muss und nicht alles, was technisch leicht machbar ist, auch tatsächlich gemacht werden soll. Die Indikation wird also nicht anhand eines Angiogramms, sondern vom klinisch tätigen Arzt anhand der klinischen Gesamtsituation des Patienten gestellt.

 

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