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Innere Medizin 29. November 2006

Wird die Nacht oder der Tag zur Qual?

Hinter Armschmerzen kann sich vielerlei verbergen: ein orthopädisches, rheumatologisches, angiologisches, dermatologisches oder neurologisches Krankheitsbild. Manche Befunde sprechen jedoch speziell für einen neurogenen Schmerz.

Bei Patienten mit anhaltenden Armschmerzen gilt folgende Regel: Rheumatologische Schmerzen gehen im Allgemeinen mit lokalen Entzündungszeichen, Gelenkschwellungen und Druckdolenzen einher. Handelt es sich um einen Gefäßschmerz, so finden sich Zeichen einer gestörten Zirkulation wie Blässe und Pulslosigkeit, und dermatologische Schmerzen gehen mit Hautveränderungen einher. „Neurogene Schmerzen lassen sich im Allgemeinen klinisch gut von anderen Schmerzformen abgrenzen“, so Prof. Dr. K. Hess von der Neurologischen Klinik des Universitätsspitals in Zürich auf der „Woche für Medizin“ in Davos.

Schneidender Schmerz

Typisch für den neurogenen Schmerz ist der schneidende, brennende oder elektrisierende Charakter. „Neuralgiforme Schmerzen sind sehr widerwärtig“, so Hess. Auch sind sie weitgehend resistent gegenüber konventionellen nicht steroidalen Analgetika (NSAR), manchmal sogar auch gegenüber Opiaten. Wegweisend für den neurogenen Schmerz ist das jeweilige Ausbreitungsgebiet, das dem Versorgungsgebiet eines Nervs entspricht. Dies gilt jedoch nicht, wenn der Schmerz zentral durch eine Erkrankung oder durch eine Wurzelläsion verursacht wird. Auch finden sich bei einem neurogenen Schmerz stets Missempfindungen wie Kribbeln, Stechen, Einschnür- oder Schwellungsgefühl. Ist die Berührungsempfindung erhalten, jedoch die Schmerz- und Temperaturempfindung gestört, spricht man von einer dissoziierten Gefühlsstörung, die auf eine Läsion im Rückenmark hinweist, da Berührungsempfindung und Schmerz- bzw. Temperaturempfindung über unterschiedliche Bahnen geleitet werden. Typisch für einen neurogenen Schmerz sind auch Störungen des autonomen Nervensystems, z.B. der Schweißsekretion. Solche fehlen allerdings bei Wurzelsyndromen.

Zentrale Ursachen

Zentrale Ursachen von neurogenen Schmerzen sind, so Hess, selten. Dazu gehören eine Läsion im Thalamus oder ein Oblongatainfarkt. Mit Ausnahme der Trigeminusneuralgie sind Schmerzen bei der Multiplen Sklerose kein differenzialdiagnostisch relevantes Leitsymptom. Allerdings können nach langjährigem Krankheitsverlauf dumpfe oder stechende Dauerschmerzen in Arm oder Bein auftreten. Die häufigsten Schmerzen bei diesen Patienten sind spastischer Natur, so Hess. Von einem Spinalis-anterior-Syndrom spricht man, wenn die Durchblutung des Rückenmarks akut segmental gestört wird. Am Anfang stehen stärkste Schmerzen, die rasch von einer meist beide Arme betreffenden spastischen Lähmung gefolgt sind. Bei einem als neurogen beurteilten Armschmerz sollte immer zuerst an eine Wurzelaffektion gedacht werden. Das Besondere am Wurzelschmerz ist seine Abhängigkeit von der Körperposition und -bewegung sowie seine Provozierbarkeit. „Jeder Patient weiß, wie er den Kopf bewegen muss oder wie er sich nachts neu hinlegen muss, damit sein Armschmerz besser wird“, so Hess. Aufstehen, Herumgehen und das Bewegen der Arme führen zu einer Besserung, Ruhighalten oder Stillliegen verstärken dagegen die Schmerzen. Deshalb wird die Nacht zur Qual.
Rheumatologische

Syndrome abgrenzen

Differenzialdiagnostisch müssen Wurzelschmerzen von spondylogenen Schmerzen bei rheumatologischen Syndromen abgegrenzt werden. Spondylogene Schmerzen strahlen entlang der Bewegungssegmente, also entlang der Muskeln und Sehnen und nicht entlang der Dermatome aus und sind im Gegensatz zu radikulären Schmerzen von Druckdolenz begleitet. Außerdem nehmen sie bei der Arbeit bzw. bei Bewegungen und im Tagesverlauf zu, wogegen Nacht und Ruhe die Schmerzen lindern. Auch der Husten-, Nies-, Press- oder Lachschmerz wird bei spondylogener Ursache im Nacken und Rücken empfunden, beim Wurzelpatienten schießt er dagegen segmental in den Arm. Ursachen radikulärer Syndrome sind Tumoren (Metastasen, Neurinom, Meningeom), Veränderungen des Bewegungsapparates (Diskushernie, osteochondrotisch-spondylotische Foraminalstenose) und entzündliche Erkrankungen wie Herpes zoster, Borreliose, Sarkoidose. „Der Herpes zoster ist der Prototyp einer Radikulitis“, so Hess. Die radikulären Schmerzen gehen dem Exanthem im dazugehörigen Dermatom manchmal um Tage voraus. Die Borrelienradikulitis beginnt meist monoradikulär, später entwickeln sich bilateral gürtelförmige Schmerzen mit konsekutiven neurologischen Ausfallserscheinungen. Die Diskushernie manifestiert sich oft mit oder nach einem „Verhebetrauma“ und ist das Privileg junger Leute. Bei Neurinomen wird meist ein fluktuierender, zunehmend hartnäckiger Schmerz geklagt. Sensible oder motorische Ausfälle schleichen sich ein. Ähnliches gilt für Meningeome und Knochenmetastasen. Auch ein peripher sitzendes Bronchialkarzinom kann zu Plexusläsionen und Armschmerzen führen.

Periphere Neuralgien

Das Karpaltunnelsyndrom beginnt mit nächtlichen oder frühmorgendlichen ziehenden Hand- oder Armschmerzen, und zwar stets zusammen mit Parästhesien. Schütteln oder Massieren der Hand bringt rasche Besserung. Aber auch tagsüber kann es zu Kribbeln oder Taubheitsgefühl in den Fingern kommen. Die Beschwerden treten dann zunächst nur nach Handarbeit auf, später sind sie permanent. Des Weiteren klagen die Patienten über taube Fingerkuppen und verminderte Feinmotorik. Bei der klinischen Untersuchung findet sich eine Atrophie des Daumenballens. Seltener als das Karpaltunnelsyndrom ist das Pronator-teres-Syndrom. Hierbei handelt es sich um eine Einklemmungsneuropathie des Nervus medianus am Ellbogen, das vor allem bei stark handwerklich tätigen Personen auftritt. Nach stundenlangen Schraubenzieherbewegungen treten Handkribbeln oder Vorderarmschmerzen auf. Beim Sulcus-ulnaris-Syndrom ist der Nervus ulnaris eingeklemmt, was mit einer lästigen Epicondylopathie des Ellbogens und mit belastungsabhängigen, bis ins Handgelenk ausstrahlenden Schmerzen einhergeht. Weitere Ursachen einer peripheren Neuralgie sind der Diabetes mellitus, Vaskulitiden und andere Polyneuropathien. Auch wenn meist Sensibilitätsstörungen im Vordergrund stehen, können gelegentlich auch Brennen und schmerzhafte Berührungsmissempfindungen auftreten.

Wichtige Differenzialdiagnose

Eine wichtige Differenzialdiagnose bei anhaltenden Schmerzen sind neurogene Schultergürtel-Kompressionssyndrome. Am häufigsten finden sich eine Halsrippe oder ein straffes Band, das von einem abnorm konfigurierten Querfortsatz des siebten Halswirbelkörpers oder einer Hals-Stummelrippe zur ersten Rippe zieht und den Truncus medialis von unten her komprimiert, als Auslöser. Typischerweise treten die Beschwerden verstärkt bei tiefer Atmung oder bei angehobener Armposition auf. Hinzu kommen Gefühlsstörungen am ulnaren Vorderarm, später auch an der ulnaren Hand. Die Diagnose lässt sich mittels Röntgenaufnahme sichern. „Doch Hals- oder Stummelrippen sind auch bei rund 0,5 Prozent der Gesunden nachweisbar und für sich alleine ohne pathologische Bedeutung“, so Hess.

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