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Innere Medizin 22. November 2006

Unruhe in der interventionellen Szene

Seit etwa fünf Jahren steht der Kardiologie mit dem Therapiekonzept der Medikamenten-abgebenden Stents (Drug Eluting Stents, DES) eine bedeutsame Innovation in der Behandlung der Arteriosklerose zur Verfügung. Zuletzt kamen allerdings zunehmend Bedenken bezüglich der Sicherheit von DES auf.

Bis dato wurden weltweit etwa sechs Millionen DES implantiert. Durch jüngste Studienanalysen ist ein erhöhtes Risiko für späte Stent-Thrombosen mit Todesfolge in Diskussion gekommen. „Tatsächlich sind seit dem Europäischen Kar-diologen-Kongress im September 2006 in Barcelona Wolken aufgezogen“, bestätigt der Wiener Kardiologie Prof. Dr. Peter Probst. Ob die Bedenken Konsequenzen für DES-Patienten nach sich ziehen, erläutert er im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE.

Wie sind Spätthrombosen definiert?
Probst: Auch in den vergangenen randomisierten Studien wurde immer schon auf Spätthrombosen geachtet, jedoch kein signifikanter Unterschied zwischen Metallstents (BMS) und DES in der Gesamtzahl festgestellt. Allerdings wurden bei den DES spätere Thrombosen beobachtet. Rein vom zeitlichen Ablauf unterscheidet man zwischen frühen Stentthrombosen innerhalb von 30 Tagen, späten Stentthrombosen zwischen 30 Tagen und 12 Monaten und sehr späten Thrombosen nach 12 Monaten. Dazu kommt das Problem der exakten Beurteilbarkeit, ob es sich tatsächlich um ein Stentproblem handelt oder um ein Problem, das nicht direkt mit dem implantierten Stent in Beziehung steht. Dafür wurde jetzt eine Einteilung gefunden, nach der man sich in der Beurteilung richten sollte. Dadurch entgeht man der Gefahr, dass in verschiedenen Studien unterschiedliche Ereignisse zusammengeworfen und somit uneinheitliche Daten präsentiert werden.

Auf welche Arbeiten gründen sich die aktuellen Bedenken?
Probst: Tatsächlich haben die vier in Barcelona präsentierten Arbeiten die kardiologische bzw. interventionelle Gemeinschaft aufgerüttelt und in Unruhe gebracht. Die schon beim amerikanischen Kardiologenkongress (ACC) 2006 vorgestellte Arbeit von Pfisterer (BASKET LATE) hat eine Verlaufskontrolle der mit DES behandelten Patienten nach Beendigung der routinemäßigen Clopidogrel-Nachbehandlung vorgenommen. Er konnte beobachten, dass in den folgenden zwölf Monaten die mit einem DES behandelten Patienten eine höhere Mortalität und Infarktquote aufwiesen als die BMS-Gruppe. Der Unterschied betrug 4,9% gegen 1,3% und war signifikant. Wenn man die beiden Gruppen jedoch aufteilt, sieht man, dass die Mortalität keinen signifikanten Unterschied aufwies und der Unterschied in der Infarktquote mit p<0,04 gerade signifikant war. Wenn man jedoch die angiographisch dokumentierten Thrombosen und eindeutig thrombotischen klinischen Ereignisse verglich, war der Unterschied mit 3,6% bzw. 1,3% statistisch nicht signifikant. Zwei weitere Studien waren Metaanalysen von Camenzind und Nordmann. Camenzind führte eine Metaanalyse der schon publizierten Sirolimus- und Paclitaxel-Studien (880 Sirolimus- und 1.685 Paclitaxel-behandelte Patienten) durch. Er fand dabei nach drei Jahren eine Mortalität in der Sirolimus-DES von 6,3% und in der BMS-Gruppe von 3,9%. In der Paclitaxel-DES-Gruppe fand sich eine Mortalität von 2,6% und in der BMS-Gruppe von 2,3%. Somit fand sich eine Mortalitätssteigerung von 33 bzw. 16% dieser beiden untersuchten Stents. Dazu muss man sagen, dass in der Paclitaxel-Gruppe nur kardiale Todesfälle für die Statistik verwendet wurden und in der Sirolimus-Gruppe die totale Mortalität. Die andere Arbeit von Nordmann, die sich ebenfalls auf eine Metaanalyse publizierter Daten stützt, ergab keinen Unterschied der Gesamtmortalität und keinen Unterschied in der kardialen Mortalität, wohl aber einen Unterschied in der nicht kardialen Mortalität. Die vierte Studie ist eine Ana-lyse aus Registry-Daten von Fällen aus Bern und Rotterdam, in die nur nachgewiesene Stentthrombosen inkludiert wurden. Von insgesamt 7.406 Patienten mit einem komplettem Follow up zeigte sich bei 2,9% eine Stentthromboserate nach drei Jahren, wobei davon 1,2% (= 41%) eine Thrombose innerhalb der ersten 30 Tage entwickelten. Ab dann kam es zu einem fast linearen Vorkommen der Stentthrombosen von 0,6% im Jahr bis zum dritten Jahr. Da es sich um Registrydaten handelt, fehlt hier die BMSVergleichsgruppe. In einer Reanalyse der Rohdaten konnten von Stone und Leon keinerlei Unterschiede der Mortalität oder Infarktrate gefunden werden, wohl aber ein signifikanter Unterschied in der Reinterventionsrate zugunsten der DES (Sirolimus oder Paclitaxel) in einem follow up von vier Jahren.

Was lässt sich daraus für die Praxis ableiten?
Probst: Es besteht kein Zweifel, dass es bei DES-Patienten auch noch nach einem Jahr zu Spätthrombosen kommen kann. Diesem Risiko steht in der DES-Gruppe eine hoch signifikante Reduzierung der Reinterventionsquote gegenüber und somit eine wesentliche Verbesserung der Lebensqualität. Für die Praxis und vor allem für den niedergelassenen Arzt ergibt sich daraus, dass der Patient die Kombination Aspirin und Clopidogrel (Plavix ®) in entsprechender Dauer nimmt; das ist absolut lebenswichtig. In den Studien wurde diese Kombination in der Regel zwischen drei und zwölf Monaten gegeben. Im Lichte der letzten Erkenntnisse scheint es notwendig zu sein, diese Zeiten auszudehnen.

Was würden Sie empfehlen?
Probst: Ich glaube, dass die Kombination Aspirin und Clopidogrel routinemäßig bei einfachen Implantationen mit einem Stent und ohne zusätzliche Risikofaktoren ein Jahr lang gegeben werden sollte. Im Falle komplexer Läsionen mit mehreren Stents oder Bifur-kationsläsionen und bei Vorhandensein von Risikofaktoren sollte individuell entschieden werden. Es wäre jedoch ratsam, die kombinierte Gabe über zwei Jahre durchzuziehen. Einige durchaus ernst zu nehmende Kardiologen empfehlen sogar eine lebenslange Gabe dieser Kombination. Als klinische Risikofaktoren – zusätzlich zu den oben erwähnten Procedur-bezogenen – gelten in absteigender Reihenfolge: Das vorzeitige Absetzen von Clopidogrel; vorhergehende intrakoronare Bestrahlungstherapie (wird praktisch nicht mehr durchgeführt); Niereninsuffizienz und Diabetes. Sollte also etwa eine Kombination zwischen komplexem Eingriff mit mehreren Stents, z.B. bei Bifurkationsstenosen, gemeinsam mit einer Niereninsuffizienz auftreten, dann sollte die Kombinationstherapie auf mindestens zwei Jahre ausgedehnt werden.

Danke für das Gespräch.

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