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Allgemeinmedizin 22. November 2006

Kaltschweißiges Rätsel

Fieber ist ein sehr unspezifisches Symptom. Einfach ist die Sache, wenn Begleit-symptome auf eine bestimmte Erkrankung hinweisen. Fehlen solche, müssen auch seltenere Ursachen in das differenzialdiagnostische Kalkül mit einbezogen werden.

Meist liegen dem Fieber banale Infektionen zugrunde, die relativ einfach mittels klinischer Diagnostik und bestimmten Laborparametern erfasst werden können. In der Regel heilen sie spontan aus oder können effektiv antibiotisch therapiert werden. Bei länger anhaltendem Fieber ohne Hinweise auf eine Infektion sowie fehlendem Ansprechen auf Antibiotika beginnt das Rätselraten. Das Spektrum der infrage kommenden Erkrankungen ist groß, betonte Prof. Rainer Weber von der Medizinischen Klinik des Universitätsspitals Zürich. Solche Patienten erfordern eine sinnvolle rationale und rationelle Stufendiagnostik. Grundsätzlich gilt: An Häufiges sollte man häufig und an Seltenes seltener denken. Doch das Alltagsproblem ist nach Weber, dass nach Ausschluss häufigerer Krankheitsbilder an Seltenes zu selten gedacht werde. Bei kaum einem anderen Symptom ist eine ausführliche Anamnese so bedeutungsvoll wie beim Fieber. Detaillierte Angaben über Herkunft, Familienanamnese, berufliche Tätigkeiten, Hobbys, sportliche Betätigung, Tropenreisen, Kontakte mit Tieren und Insekten, durchgemachte diagnostische und therapeutische Eingriffe, Impfungen, Hautausschläge, Medikamenteneinnahme oder Drogengebrauch können wichtige Hinweise auf die Ursache liefern. Das soziale Umfeld des Patienten und seine sexuellen Präferenzen sollten ebenso angesprochen werden. Desgleichen ist die Dauer des Fieberzustandes ein wichtiges Kriterium. Bei ambulanten Patienten sind virale oder bakterielle Infektionen der Luftwege oder Harnwegsinfektionen die häufigsten Ursachen. Von „Fieber unklarer Ursache“ spricht man, wenn über mindestens drei Wochen mehrmals Körpertemperaturen über 38,3°C gemessen und die Ursache bei drei ambulanten Untersuchungsterminen oder während eines dreitägigen stationären Aufenthalts nicht gefunden wurde. Die Entwicklung moderner bildgebender Verfahren mit der Möglichkeit einer Feinnadelpunktion oder Biopsie hat, so Weber, das Spektrum der Ursachen eines „Fiebers unbekannter Ursache“ in den letzten 40 Jahren verändert. Bei den differenzialdiagnostischen Überlegungen sollte auch berücksichtigt werden, ob das Fieber zu Hause oder im Rahmen eines Klinikaufenthaltes erstmals aufgetreten ist. Denn bei stationären Patienten liegt nicht nur ein anderes Spektrum potenzieller Erreger vor, sondern auch andere iatrogene Faktoren. Dazu gehören: postoperative Infekte, pulmonale Komplikationen wie Atelektasen oder Lungenembolien, Harnwegsinfekte nach Blasenkatheter, Infektionen von intravasalen Kathetern sowie Phlebitiden durch eine Infusionsbehandlung. Auch bei Trägern von Endoprothesen kann es perioperativ zu Bakteriämien kommen.

Fieber ohne Lokalsymptome

Bei einem Teil der Patienten mit unklarem Fieber sind klinisch und anamnestisch außer unspezifischen Symptomen wie Frösteln, Schweißausbrüchen, Müdigkeit oder Gewichtsverlust keine eindeutigen Hinweise auf eine bestimmte Organlokalisation zu eruieren. In solchen Situationen sollten bestimmte Differenzialdiagnosen diskutiert werden (s. Kasten).Werden diese Ursachen ausgeschlossen, müssen auch seltene Infektionen in Betracht gezogen werden. Dazu zählen etwa Katzenkratzkrankheit, Rickettsiosen, Ehrlichiose, Q-Fieber mit Hepatomegalie, Brucellose, Leptospirosen, Morbus Whipple und Typhus. Die wichtigsten Viruskrankheiten, die ohne Lokalsymptome, aber mit hohem Fieber einhergehen können, sind: Zytomegalie, Mononukleose, HIV-Infektion und virale Hepatitiden im Frühstadium. Systemische Mykosen (Kryptokokkose, Histoplasmose) kommen bei uns fast ausschließlich bei immunsupprimierten Patienten vor. Dagegen sollte eine parasitäre Erkrankung, nämlich die Toxoplasmose, immer in das differenzialdiagnostische Kalkül einbezogen werden. Bei entsprechender Exposition muss auch an Malaria gedacht werden. Für alle diese Infektionskrankheiten steht heute eine Reihe von recht spezifischen Diagnoseverfahren, wie etwa kulturelle und serologische Untersuchungen sowie bildgebende Verfahren, zur Verfügung. Bei Verdacht auf eine Spondylitis oder Osteomyelitis sind CT und Magnetresonanztomografie deutlich sensitiver als konventionelle Röntgenuntersuchungen. Wurde eine Infektion ausgeschlossen, müssen andere Ursachen diskutiert werden. Dazu gehören in erster Linie maligne Erkrankungen, vor allem Lymphome und Leukämien. Relativ häufig findet sich eine erhöhte Temperatur, auch beim Hypernephrom, wobei der Wiederauftritt von Fieber als erstes Anzeichen für ein Lokalrezidiv oder eine Metastasierung gewertet werden kann. Bei einem Kolonkarzinom können sowohl eine Nekrose als auch eine sekundäre Abszedierung bzw. eine gedeckte Perforation Fieber auslösen. Auch hepatozelluläre Karzinome, Bronchialkarzinome oder Pankreaskarzinome können sich hinter dem Status febrilis verbergen.

... oder steckt Rheuma dahinter?

Das akute rheumatische Fieber tritt nach einer Streptokokkenerkrankung meist nach einer Angina tonsillaris auf. Die Erkrankung kündigt sich durch einen erneuten Fieberanstieg und eine Tachykardie in der dritten Krankheitswoche an. Im Vordergrund steht die Polyar­thritis, wobei meist die großen Gelenke geschwollen sind. Eine kardiale Beteiligung erkennt man an einem neu aufgetretenen Herzgeräusch oder an EKG-Veränderungen wie AV-Blockierungen bzw. Schenkelblöcken. Aus dem Formenkreis der Vaskulitiden und Kollagenosen können sich in erster Linie die Polymyalgia rheumatica und der systemische Lupus erythematodes anfangs ohne weitere lokalisierte Symptome manifestieren. Auch das Still-Syndrom, eine bei Kindern vorkommende systemische Form der primär-chronischen Polyar­thritis mit Beteiligung innerer Organe, äußert sich, wenn die Erkrankung ausnahmsweise beim Erwachsenen auftritt, häufig zunächst nur in Fieberattacken. Bei vielen Fieberpatienten entwickeln sich zusätzliche Symptome, wodurch die Diagnose erleichtert wird. Dazu gehören Arthralgien und Hautausschläge. So sprechen Petechien oder eine Purpura zunächst für eine Infektion, wobei solche Hautveränderungen sowohl durch Bakterien als auch durch Rickettsien oder Viren verursacht werden können. Zu den selteneren nicht infektiösen Ursachen eines unklaren Fiebers gehören auch rezidivierende Lungenembolien. Diese verlaufen vor allem bei älteren Patienten febril, ohne dass deutliche pulmonale Symptome oder radiologische Veränderungen auftreten. Bei Verdacht auf ein solches Krankheitsbild sollte deshalb neben einer Sonografie der Beinvenen auch eine Farbdopplerechokardiografie und eine CT der Lungen bzw. ein Perfusions- und Ventilationsszintigramm durchgeführt werden. Bei Fieber mit Bauchschmerzen, insbesondere beim betagten Patienten mit Vorhofflimmern, möge man desgleichen an einen Mesenterialinfarkt denken. Auch eine Reihe von Medikamenten wirkt fieberauslösend, wobei die Latenzzeit bis zu mehrere Monate nach der Ersteinnahme betragen kann. Deshalb wird häufig nicht an einen entsprechenden Zusammenhang gedacht. Die häufigsten Ursachen eines solchen „Drug-Fever“ sind Antibiotika, Antihypertensiva, Antiarrhythmika und Zytostatika. Als Begleitsymptom findet sich häufig ein passageres allergisches Exanthem. Eine besondere differenzialdiagnostische Herausforderung ist die Abklärung eines periodischen Fiebers. Mit diesem Begriff werden über Jahre Fieberschübe von ein bis vier Tagen Dauer bezeichnet. Sollten jahrelang immer wieder Fieberschübe auftreten und die oben genannten Gründe ausgeschlossen werden, könnten genetisch determinierte Erkrankungen, wie etwa familiäres Mittelmeerfieber (FMF), Hyperimmunoglobulin-D-Syndrom oder Tumor Necrosis Factor Receptor associated Periodic Fever (TRAPS) vorliegen.

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