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Innere Medizin 22. November 2006

Experten-Forum: PAVK - Folge 8

Aus der Praxis – für die Praxis. Unser Experten-Forum hat zum Ziel, mitunter diffizile Fragen und Probleme, die sich aus der Patientenbetreuung ergeben, aufzugreifen und so weit wie möglich zu klären. Ihren Beitrag zum Thema oder Ihre Frage(n) an unseren Experten können Sie hier übermitteln.

Neben der Prognoseverbesserung erwartet der Patient auch eine Verbesserung seiner Beschwerden. Welche Möglichkeiten gibt es da?
Minar: Für die Behandlung peripherer Durchblutungsstörungen stehen zahlreiche Möglichkeiten zur Verfügung. Für deren sinnvollen Einsatz sind allerdings die Kenntnis und Berücksichtigung mehrerer Faktoren wesentlich. Dazu gehören die – klinisch mit ausreichender Sicherheit mögliche - exakte Beurteilung der Durchblutungssituation bezüglich Schweregrad und Lokalisation sowie Kenntnisse des Spontanverlaufes bei konservativer Therapie bzw. der Risiken und Erfolgschancen einer lumeneröffnenden Behandlung.

Generell gilt, dass die Therapie der PAVK in erster Linie vom klinischen Stadium abhängt. Im Stadium II ist die Extremität des Patienten primär nicht gefährdet, so dass so genannte lumeneröffnende Therapieverfahren (Beseitigung von vorhandenen Stenosen oder Verschlüssen) nicht unbedingt erforderlich sind. Der überwiegende Teil dieser Patienten wird daher konservativ behandelt. Demgegenüber sollte bei der mit Amputationsgefährdung einhergehenden kritischen Extremitätenischämie eine lumeneröffnende Therapie durchgeführt werden, wann immer dies technisch möglich ist.

Welche konservativen Therapiemaßnahmen gibt es nun konkret, um die Gehstrecke des Claudicatio-Patienten zu verbessern?
Minar: Dazu gehören als wichtigste Maßnahme die konsequente Durchführung einer Bewegungstherapie sowie weiters noch die Verordnung so genannter vasoaktiver Pharmaka. Die Trainingstherapie stellt insbesondere im Stadium II die Basis der PAVK-Therapie dar. Der damit erzielbare positive Einfluss auf die Gehleistung konnte in zahlreichen Untersuchungen dokumentiert werden.

Ein weiterer positiver Aspekt der Trainingstherapie besteht darin, dass eine günstige Beeinflussung von Risikofaktoren, z.B. Hyperlipidämie, diabetische Stoffwechsellage und Hypertonie, erwartet werden kann. Es ist wichtig zu wissen, dass der Erfolg eines Gehtrainings durch die Berücksichtigung positiver bzw. negativer Einflussfaktoren relativ sicher prognostiziert werden kann.

Als besonders günstig ist insbesondere der seit kurzem bestehende einseitige Verschluss des Femoralis-Stromgebietes anzusehen. Bei diesen Patienten kann mit einem Gehtraining häufig innerhalb von sechs Monaten weitgehende Beschwerdefreiheit erzielt werden. Liegt die Engstelle im Bereich der Beckenschlagader, dann sind zwar mit einem Gehtraining ebenfalls Therapieerfolge zu erwarten, der Effekt ist allerdings nicht so ausgeprägt wie bei Patienten mit Verengungen der Femoralarterien. Eine Auswahl der für ein Gehtraining besonders geeigneten Patienten ist somit bereits bei der klinischen Untersuchung durch Palpation des Leistenpulses möglich. Patienten mit einem gut tastbaren Leistenpuls profitieren besonders von einem Gehtraining.

Wie sollte das Gehtraining durchgeführt werden?
Minar: Effektiv ist ein regelmäßiges – möglichst tägliches, zumindest aber dreimal wöchentliches -Training von jeweils mindestens 30 Minuten. Als Belastungsform eignen sich am besten ein rasches Gehen – bei auftretenden Schmerzen werden Pausen eingelegt – sowie Muskelübungen, insbesondere in Form von Zehenständen. Der Trainingserfolg ist von der Regelmäßigkeit der körperlichen Aktivität abhängig, denn bereits nach einigen Wochen Pause geht der positive Effekt verloren.

Wie Untersuchungen gezeigt haben, ist ein standardisiertes Trainingsprogramm unter Aufsicht im Rahmen von Trainingsgruppen besonders effektiv. Diese sind in Österreich derzeit aber kaum etabliert. Die Motivation des Trainings im Rahmen einer Gruppe verbessert das Therapieergebnis. Allerdings fällt die Motivation meist wieder rasch ab, wenn die Patienten allein weitertrainieren sollen (so genanntes Heimtraining).

Leider kann bei etwa einem Drittel aller Patienten mit einer Claudicatio intermittens ein Gehtraining wegen Begleiterkrankungen (kardiorespiratorisch, orthopädisch bzw. neurologisch) nicht durchgeführt werden. Bei einem weiteren Drittel wäre ein Bewegungstraining zwar möglich, scheitert aber letztlich an einer mangelhaften Compliance.

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