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Allgemeinmedizin 7. November 2006

Sauer bis über die Ohren

Saures Aufstoßen ist nur eines der Symptome der gastroösophagealen Refluxkrankheit. Auch Husten oder asthmatische Beschwerden können durch Reflux hervorgerufen werden. Schließlich gibt es auch Assoziationen zu Sinusitis, Pharyngitis oder rezidivierenden Otitiden. Die Differenzialdiagnostik der Refluxkrankheit war ein wichtiges Thema auf der diesjährigen Digestive Disease Week in Los Angeles.

Die Vielzahl der im Zusammenhang mit der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) auftretenden Symptome von Sodbrennen bis Asthma (siehe Kasten) wird meist zunächst dem Hausarzt vorgetragen, da der Patient oft nicht an einen Zusammenhang mit einer Refluxösophagitis denkt.
Eine besondere Schwierigkeit ist die Unterscheidung des nicht kardialen Thoraxschmerzes von der Angina pectoris. Die genaue Analyse der Symptomatik kann hier einen wichtigen Beitrag leisten. Bei 176 Patienten, die sich wegen Thoraxschmerz einer Koronarangiografie unterziehen mussten, korrelierte man die Symptomatik mit dem Ergebnis der Koronar­angiografie. 44 Patienten (25 Prozent) hatten ein positives Koronar­angiogramm, das als eine über 70-prozentige Stenose in einem peripheren Koronarast oder eine über 50-prozentige Hauptstamm­stenose definiert war.

Wichtig: Genaue Analyse der Symptomatik

Höheres Lebensalter, männliches Geschlecht, Verschlimmerung der Thoraxschmerzen durch Husten, seltenere saure Regurgitation und Dysphagie waren in einer univariaten Analyse positiv mit einem pathologischen Koronarangiogramm assoziiert. In einem multiplen logistischen Regressionsmodell erwiesen sich eine kürzere Dauer der Brustschmerzen, eine Verschlimmerung durch Husten und ein erhöhter Schweregrad der Brustschmerzen als unabhängige Prädiktoren eines positiven Koronar­angiogramms. Es zeigt sich also auch hier, dass mit einer sorgfältigen Anamnese das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit oder einer Refluxkrankheit mit relativ großer Erfolgswahrscheinlichkeit diagnostiziert werden kann.

Manifestationen außerhalb des Ösophagus

Zu den etablierten Assoziationen zwischen Refluxkrankheit und extraösophagealen Syndromen gehören Refluxhusten, Refluxlaryngitis, Refluxasthma und Zahnerosionen. An Katzen konnte gezeigt werden, dass eine ösophageale Säureexposition signifikant die Mukussekretion in der Trachea steigert, während Mukustransport und Lungenclearance gehemmt werden. Diese tierexperimentellen Daten wurden in einer randomisierten Doppelblindstudie an acht Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit und chronischem Husten bestätigt. Die Ansäuerung des Ösophagus mit 0,1 molarer Salzsäure erhöhte im Vergleich zur Perfusion mit Natriumchlorid die Hustenreflex-Sensitivität auf eine Capsaicin-Inhalation bei den Patienten mit Husten und GERD signifikant.

Gibt es sie tatsächlich, die Refluxlaryngitis?

Offenbar werden die Komplikationen der Refluxkrankheit im Bereich der oberen Atemwege nicht nur durch eine Mikroaspiration von Säure verursacht, sondern das Magenrefluat bewirkt auch eine Stimulation des N. vagus und es kommt zur Auslösung von Hustenreiz durch ösophagobronchiale Transmission über das Hustenzentrum.
Die Existenz einer GERD-Laryngitis ist nach wie vor umstritten, obgleich sie von HNO-Ärzten nicht selten diagnostiziert wird. In einer Studie an 47 Patienten mit reflux­assoziierter Laryngitis, die entsprechende Symptome aufwiesen und sich einer Laryngoskopie unterzogen, behandelte man zweimal täglich mit der Standarddosis eines Protonenpumpenblockers (PPI). Die Symptomatik wurde regelmäßig anhand eines standardisierten Fragebogens erfragt. Als Ansprechen war eine Symptomverbesserung über 50 Prozent definiert. Es zeigte sich, dass das maximale Ansprechen innerhalb von 30 Tagen erreicht wurde. Bei Patienten, bei denen ein solcher Effekt nicht in dieser Zeit erreicht wird, ist es wahrscheinlich nicht sinnvoll, die Therapie fortzusetzen. Zwei Meta­analysen auf Basis von sechs bzw. sieben Studien mit PPI-Therapie, die 268 bzw. 325 Patienten einbezogen, konnten keinen Effekt der säurehemmenden Therapie auf die Laryngitis zeigen. Somit bleibt das Problem der refluxassoziierten Laryngitis nach wie vor bestehen, und Kritiker hegen Zweifel, ob es dieses Krankheitsbild überhaupt gibt. Bei Patienten mit unklarem Husten sollte man aber doch zumindest an diese Möglichkeit denken und einen Therapieversuch unternehmen.
Die Hinweise häufen sich, dass zumindest bei einem Teil der Patienten mit Asthma bronchiale die Erkrankung durch Säureaspiration oder über nervale Mechanismen wenn schon nicht ausgelöst, so doch zumindest verschlechtert wird.

Reflux als Ursache für Anstrengungsasthma?

Bei 30 Patienten mit so genanntem Anstrengungsasthma führte man jeweils vor und 12 Wochen nach Therapie mit 2 x 20 mg Rabeprazol, 1 x 20 mg Rabeprazol und Placebo sowie 2 x täglich Placebo eine definierte Belastung inklusive pH-Metrie durch. Die PPI-Therapie verbesserte die körperliche Belastbarkeit signifikant. Besonders ausgeprägt war dieser Effekt bei Patienten mit nachgewiesenem pathologischen Reflux, sodass ein kausaler Zusammenhang zwischen dem pH-Wert in der distalen Speiseröhre und der Auslösung eines Anstrengungsasthmas angenommen werden muss. Diese Untersuchung fügt sich ein in eine Reihe von Studien zu diesem Thema. Es scheint Patienten zu geben, bei denen eine klare Assoziation zwischen pH-Wert in der distalen Speiseröhre und der Intensität asthmatischer Symptome besteht, während andere dagegen offenbar völlig immun sind. In der Praxis wird es nie möglich sein, Responder von Nonrespondern durch aufwändige Voruntersuchungen zu unterscheiden. Daher scheint es aus pragmatischen Gründen sinnvoll, bei Patienten mit Anstrengungsasthma oder überhaupt Asthma einen Versuch mit PPI unter Kontrolle der Atemfunktion und Führung eines Symptomentagebuchs zu unternehmen.
Die Endoskopie ist zwar ein unabdingbarer Bestandteil der Diagnostik bei der Refluxkrankheit, doch darf man sich nicht der Illusion hingeben, dass der Befund von Erosionen oder der Schweregrad der Schleimhautläsion etwas mit der Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Krankheit zu tun habe. Nicht selten ist das Gegenteil richtig: Patienten mit nicht erosiver Refluxkrankheit haben häufiger funktionelle und psychologische Begleitstörungen und damit insgesamt eine schlechtere Lebensqualität als Patienten mit erosiven Veränderungen.

Bei Frauen ist die Refluxkrankheit häufiger nicht erosiv

Man nimmt an, dass bei Patienten mit nicht erosiver Refluxkrankheit eine erhöhte Sensitivität des distalen Ösophagus besteht. Der Säurereflux führt zwar nicht zur Erosion der offenbar resistenten Schleimhaut, verursacht jedoch retrostenales Brennen, andere Empfindungen im Thorax oder Dysphagie. Die nicht erosive Refluxkrankheit findet sich eindeutig häufiger bei Frauen als bei Männern. Eine Erklärung für dieses Phänomen liegt möglicherweise darin, dass Frauen mehr Schutzfaktoren sezernieren und damit ihre Ösophagusschleimhaut resistenter gegen schädigende Einflüsse des Refluats ist. Dies konnte in einer Studie mit Messungen von Bikarbonat, anderen Puffern, Protein, Mucin, TGF, EGF und PGE2 im Ösophagus gezeigt werden.

Das Zwerchfell trainieren

Die Optionen bei Refluxkrankheit bezogen sich bisher auf Verhaltensregeln, medikamentöse und operative Maßnahmen. Nun haben sich auch die Protagonisten des Bio­feedbacks dieser Erkrankung angenommen. 19 Refluxpatienten und sechs Kontrollen unterzogen sich einem systematischen Biofeedbacktraining des Zwerchfells. Durch die regelmäßigen bewussten und kontrollierten Zwerchfellkontraktionen sollte die muskuläre Antirefluxbarriere verbessert werden. Tatsächlich konnte mittels ösophagealer Manometrie und transdiaphragmaler Druckmessung sowie pH-Metrie gezeigt werden, dass die Säureexposition des distalen Ösophagus signifikant reduziert wurde.
Gewartet wird noch auf die Studie, die zeigt, dass auch Zwerchfellkontraktionen durch Lachen die Refluxsymptomatik verringern. Damit wäre die alte Volksweisheit, wonach Humor die beste Medizin ist, endlich auf eine wissenschaftliche Basis gestellt.

Quelle: Digestive Disease Week, 20.–25.5.2006, Los Angeles

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