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Innere Medizin 31. Oktober 2006

Experten-Forum: PAVK - Folge 7

Aus der Praxis – für die Praxis. Unser Experten-Forum hat zum Ziel, mitunter diffizile Fragen und Probleme, die sich aus der Patientenbetreuung ergeben, aufzugreifen und so weit wie möglich zu klären. Ihren Beitrag zum Thema oder Ihre Frage(n) an unseren Experten können Sie hier übermitteln.

Sollte jeder PAVKPatient einen Thrombozytenfunktionshemmer verordnet bekommen?
Minar: Ja. Die Therapie mit Thrombozytenfunktionshemmern (TFH) zählt zur Basistherapie in jedem Stadium der PAVK. Durch die Hemmung der Thrombozytenfunktion (siehe Grafik) werden akute thrombotische Gefäßokklusionen um bis zu 25 Prozent verhindert. In der letzten Metaanalyse der Antithrombotic Trialists´ Collaboration aus dem Jahr 2002 wurden 42 Studien mit über 9.000 PAVKPatienten gesondert analysiert, wobei sich eine Risikoreduktion von 23 Prozent für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse im Vergleich zu Placebo zeigte. Die Standarddosis von Acetylsalicylsäure beträgt bei uns 100 mg/die.
In der CAPRIEStudie wurde bei über 19.000 Patienten mit atherosklerotischen Erkrankungen über einen Zeitraum von etwa zwei Jahren die Wirksamkeit von Clopidogrel mit der von Aspirin verglichen. Dabei war die Risikoreduktion für kardiovaskuläre Ereignisse in der Subgruppe von Patienten mit PAVK (etwa 6.000 Patienten) mit 23,8 Prozent am deutlichsten zugunsten von Clopidogrel nachweisbar.
Die jährliche Ereignisrate (Herzinfarkt, Schlaganfall, vaskulär bedingter Tod) betrug 3,71% in der Clopidogrel und 4,86% in der Aspiringruppe. Es müssen also 87 PAVKPatienten mit Clopidogrel anstelle von Aspirin behandelt werden, um bei einem dieser 87 innerhalb eines Jahres ein solches Ereignis zu verhindern.
Vor diesem Hintergrund müssen natürlich wegen des derzeit noch sehr deutlichen Preisunterschiedes auch ökonomische Überlegungen angestellt werden. Daher kommt bei Patienten mit PAVK in erster Linie Aspirin zum Einsatz. Bei AspirinUnverträglichkeit oder klinischer Unwirksamkeit – wenn es also zu einer Verschlechterung der Symptomatik oder neuen kardiovaskulären Ereignissen unter der laufenden AspirinMedikation kommt – sollte allerdings auf Clopidogrel umgestellt werden. Dies gilt auch beim Vorliegen einer generalisierten atherosklerotischen Gefäßerkrankung.
Bei Patienten, die Aspirin einnehmen, sollte die Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika (inklusive selektive COX2 Inhibitoren), vor allem im Falle einer gleichzeitig bestehenden Nierenfunktionseinschränkung, vermieden werden. Bei Notwendigkeit einer Kombinationsbehandlung mit TFH und nichtsteroidalen Antirheumatika sollte entweder Aspirin in Kombination mit einem Protonenpumpenhemmer oder Clopidogrel anstelle von Aspirin verordnet werden.

Wann sollten orale Antikoagulantien zum Einsatz kommen?
Minar: Eine Antikoagulantientherapie sollte bei Patienten mit PAVK und gleichzeitig bestehendem thromboembolischem Risiko, z.B. Vorhofflimmern; venöse thromboembolische Erkrankung, durchgeführt werden. Zusätzlich scheinen Antikoagulantien nach infrainguinalen VenenbypassOperationen in der ReverschlussProphylaxe den TFH überlegen.
Generell sind orale Antikoagulantien in der Sekundärprophylaxe des PAVKPatienten zumindest genauso wirksam wie Thrombozytenfunktionshemmer. Allerdings haben die Möglichkeit schwerer Blutungskomplikationen und der zunehmende Einsatz der TFH letztlich dazu geführt, dass den Antikoagulantien heutzutage in der Sekundärprophylaxe bei Vorliegen einer PAVK nur noch ein geringer Stellenwert zukommt.

 Angriffspunkte der Thrombozytenfunktionshemmer

 Unser Experte: Prof. Dr. Erich Minar

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