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Innere Medizin 24. Oktober 2006

Experten-Forum: PAVK - Folge 6

Aus der Praxis – für die Praxis. Unser Experten-Forum hat zum Ziel, mitunter diffizile Fragen und Probleme, die sich aus der Patientenbetreuung ergeben, aufzugreifen und so weit wie möglich zu klären. Ihren Beitrag zum Thema oder Ihre Frage(n) an unseren Experten können Sie hier übermitteln.

Bei Patienten mit KHK wird generell die Verordnung eines Statins empfohlen.
Was gilt diesbezüglich bei der PAVK?

Minar: Die PAVK gilt als KHK-risikoäquivalent, was ein aggressives Lipidmanagement mit dem Ziel einer Senkung des LDL-Cholesterins unter 100 mg/dl durch diätetische Maßnahmen und eine medikamentöse Therapie erforderlich macht. Unter den Lipidsenkern haben die Statine die bei weitem größte Bedeutung. Aufgrund der Daten der Heart Protection Study (HPS) sollte generell bei allen Patienten mit PAVK ein Statin verordnet werden. In dieser Studie, in der 40 mg Simvastatin verwendet wurde, konnte für Patienten mit PAVK eine signifikante Reduktion schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse in der Statingruppe beobachtet werden. So ließen sich bei einer 5-jährigen Statin-Therapie schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse bei 70 von 1.000 PAVK-Patienten verhindern. Die positiven Effekte des Simvastatin waren in dieser Studie unabhängig vom Cholesterinspiegel. In der Scandinavian Simvastatin Studie konnte zusätzlich der Effekt auf die Progression der PAVK belegt werden. Durch das Statin wurde dieses Risiko um 38 Prozent reduziert. Rezente Untersuchungen haben zusätzlich positive Effekte der Statine im Hinblick auf signifikante Verbesserungen der Gehleistung gezeigt.

Welche Antihypertensiva sollten primär eingesetzt werden? Sind Betablocker tatsächlich kontraindiziert?
Minar: Grundsätzlich sind Präparate aller Substanzklassen zur Behandlung des Hypertonikers mit PAVK geeignet. Die Wahl des geeigneten Antihypertensivums – häufiger einer antihypertensiven Kombinationsbehandlung – richtet sich im Wesentlichen nach den bestehenden Begleiterkrankungen wie KHK, Diabetes, Nieren- oder Herzinsuffizienz. Eine mögliche nachteilige Auswirkung eines Betablockers auf die periphere Durchblutung, insbesondere eine Verkürzung der schmerzfreien oder der absoluten Gehstrecke, ist, wie auch eine rezente Metaanalyse bestätigt, nicht zu befürchten. Eine zu starke Blutdrucksenkung sollte allerdings, insbesondere bei Patienten mit schwerer Extremitätenischämie, zunächst vermieden werden, weil dadurch der postokklusive Perfusionsdruck auf kritische Werte gesenkt werden kann. Vielfach ist gerade bei dieser Patientengruppe eine Betablocker-Therapie aus kardialer Indikation zur Verbesserung der Pumpfunktion und Infarkt- oder Arrhythmieprophylaxe wünschenswert. So konnte bei Patienten mit hohem kardialen Risiko bei großen peripheren Gefäßeingriffen ein eindeutiger Vorteil einer perioperativen Therapie mit einem Betablocker hinsichtlich einer Reduktion kardialer Ereignisse und Tod nachgewiesen werden. Unabhängig von der Blutdrucksenkung bewirkte der ACE-Hemmer Ramipril in einer Dosierung von 10 mg/die in der HOPE-Studie bei Patienten mit PAVK eine eindrucksvolle Reduktion des kombinierten Endpunktes aus Myokardinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulärem Tod. Derzeit ist allerdings noch unklar, ob es sich um einen substanzspezifischen oder einen generellen Klasseneffekt der ACE-Hemmer handelt.

Was ist bei der Diabeteseinstellung des PAVK-Patienten zu beachten?
Minar: Zur Verhinderung des Fortschreitens einer Makroangiopathie sollte ein HbA1c unter 7% angestrebt werden. Häufig profitieren Diabetiker in besonderem Maß von begleitend durchgeführten Interventionen. So konnte im Rahmen der Steno-2-Studie durch eine multifaktorielle therapeutische Intervention nach 7,8 Jahren eine 53-prozentige Risikoreduktion für kardiovaskuläre Ereignisse erzielt werden. In einzelnen Studien schnitten Diabetiker durch eine Statintherapie, eine ACE-Hemmer-Therapie mit Ramipril oder eine Thrombozytenfunktionshemmung mit Clopidogrel im Vergleich zur Kontrollgruppe jeweils besser ab als Nicht-Diabetiker. Besondere Vorsicht ist geboten bei Diabetikern mit PAVK und Polyneuropathie. Diese Patienten müssen hinsichtlich des diabetischen Fußsyndroms eingehend geschult und überwacht werden.

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