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Innere Medizin 24. Oktober 2006

Experten-Forum: PAVK - Folge 4

Aus der Praxis – für die Praxis. Unser Experten-Forum hat zum Ziel, mitunter diffizile Fragen und Probleme, die sich aus der Patientenbetreuung ergeben, aufzugreifen und so weit wie möglich zu klären. Ihren Beitrag zum Thema oder Ihre Frage(n) an unseren Experten können Sie hier übermitteln.

Sollte jeder Patient mit Verdacht auf PAVK zu einem Gefäßspezialisten überwiesen werden?
Minar: Ein Patient mit kritischer Ischämie muss in jedem Fall an einen Gefäßspezialisten bzw. an ein Gefäßzentrum überwiesen werden, weil in diesem Fall eine Amputationsgefährdung und die dringliche Notwendigkeit zur weiteren Abklärung und Therapie besteht. Allerdings sollte auch jeder Patient mit Erstdiagnose einer PAVK dem Gefäßspezialisten bzw. dem angiologisch interessierten Internisten vorgestellt werden. Dieser wird eine apparative Basisdiagnostik zur Objektivierung des Ausgangsbefundes durchführen und die weitere Therapie – in den meisten Fällen eine konservative – festlegen.

Worin besteht diese apparative Basisdiagnostik?
Minar: Die nicht-invasiven apparativen Untersuchungsmethoden dienen der Dokumentation des Schweregrades und der Lokalisation der Durchblutungsstörung sowie zur Verlaufsbeobachtung. Unter diesen Methoden hat die dopplersonographische Messung des systolischen Knöchelarteriendruckes – in Ruhe und allenfalls nach Belastung – als einfach durchführbare Methode den höchsten Stellenwert.
Am liegenden Patienten wird nach einer Ruhephase von zumindest fünf Minuten – im Idealfall sogar 15 Minuten – der systolische Druck gemessen. Dies erfolgt vergleichend an beiden Oberarmen sowie (bei Manschettenlage direkt supramalleolär) beidseits an A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis.

Welche Ergebnisse liefert die Doppler-Sonographie?
Minar: Der Quotient zwischen dem (höheren) Knöchel-Arteriendruck und dem Oberarm-Arteriendruck wird als Knöchel-Arm-Index (in der englischsprachigen Literatur als ankle-brachial-index = ABI) bzw. als Doppler-Index bezeichnet. Im Normalfall beträgt der Doppler-Index mehr als 1, während bei einem Wert unter 0,9 mit hoher Wahrscheinlichkeit eine PAVK vorliegt.
Bei grenzwertigem ABI sollte die Messung nach Belastung, z.B. zehn Kniebeugen oder Zehenstände, wiederholt werden. Eine Normalisierung des peripheren Druckwertes innerhalb von zwei Minuten schließt eine hämodynamisch relevante PAVK aus.
Patienten mit einer Claudicatio intermittens haben meistens einen ABI zwischen 0,5 und 0,9. Werte unter 0,4 zeigen eine ernsthafte Gefährdung der betreffenden Extremität an. Eine kritische (extremitätengefährdende) Ischämie wird nicht durch den ABI, sondern durch einen abso-luten Knöchelarteriendruck unter 50 mmHg definiert.
Der Bestimmung des ABI kommt auch große prognostische Bedeutung zu. In zahlreichen Untersuchungen konnte ein enger Zusammenhang mit kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität nachgewiesen werden. So steigt das relative Drei-Jahres-risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis mit einer Abnahme des ABI von 0,1 um jeweils etwa 10 Prozent an.

Wann sollte eine weiterführende Diagnostik erfolgen?
Minar: Weiterführend sollte dann abgeklärt werden, wenn prinzi-piell eine so genannte lumen-eröffnende Therapie in Erwägung gezogen wird. Dabei kommen die bildgebenden Verfahren zum Einsatz, unter denen die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) derzeit die größte Bedeutung hat.
Diese Untersuchung wird auch im niedergelassenen Bereich von Angiologen und Radiologen durchgeführt. Sie ist die Methode erster Wahl für die direkte Darstellung der Arterien und er-möglicht zusätzlich funktionelle Informationen.
Neben der morphologischen Beurteilung von Plaques erlaubt die FKDS eine exakte Quantifizierung von Stenosen, zusätzlich können Verschlüsse hinsichtlich der Lokalisation und Ausdehnung genau erfasst werden.
Darüber hinaus ermöglicht der Einsatz der Duplexsonographie insbesondere bei Risikopatienten ein optimales Atherosklerose-Screening durch Früherkennung von inzipienten Gefäßwandveränderungen.

Wann ist eine MR-Angiographie sinnvoll?
Minar: In den letzten Jahren hat die nicht-invasive Magnetresonanz-Angiographie (MRA) wegen der zunehmenden Verfügbarkeit und verbesserten Bildqualität rasch an Bedeutung gewonnen. Sie sollte allerdings keinesfalls – wie es leider häufig geschieht – zur Primärdiagnostik einer PAVK eingesetzt werden, sondern nur vor geplanter lumeneröffnender Therapie. Ein Vorteil der MRA gegenüber der Duplexsonographie ist die Übersichtlichkeit der Darstellung des gesamten Gefäßsystems.

Welche ergänzenden Untersuchungen sind indiziert?
Minar: Da bei PAVK-Patienten eine erhöhte Inzidenz von athero-thrombotischen Veränderungen in anderen Gefäßbereichen besteht, sollten ergänzend auch eine duplexsonographische Untersuchung der hirnversorgenden Arterien sowie eine Sonographie des Abdomens (Frage: Aortenaneurysma) durchgeführt werden. Außerdem ist ein Ruhe-EKG und bei kardialer Symptomatik eine weiterführende Abklärung sinnvoll. Bei Erstdiagnose einer PAVK sollten immer auch Laboruntersuchungen zum Nachweis von Risikofaktoren, z.B. Diabetes mellitus und Hyperlipidämie, oder atherosklerotisch bedingten Organschäden, z.B. Nierenfunktion, veranlasst werden.

 Diagnostischer Alogorithmus bei PAVK
Diagnostischer Alogorithmus bei PAVK

 Duplex-Sonographie
Duplex-Sonographie

 Unser Experte: Prof. Dr. Erich Minar

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