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Allgemeinmedizin 10. Oktober 2006

Schlafende Hunde werden geweckt

Die nach Windpocken im Körper verbliebenen Viren können noch nach Jahrzehnten aufgrund einer Immunschwäche wieder aktiviert werden und die Gürtelrose hervorrufen. Dann ist ein möglichst früher Therapiebeginn immens wichtig.

Ein 60-jähriger Mann berichtet von plötzlich aufgetretenen einseitigen, stechend-brennenden Schmerzen, die in das linke Bein einschießen. Der zunächst aufgesuchte Orthopäde konnte mithilfe einer Magnetresonanztomografie einen Diskusprolaps sowie eine spinale Enge ausschließen. Vier Tage nach Beginn der Beschwerden wird gluteal links eine umschriebene Rötung wahrgenommen. Einen Tag später zeigen sich wasserklare, zum Teil gruppiert stehende Bläschen. Diesmal fällt die Diagnose leicht: Herpes Zoster, die Gürtelrose, entsteht durch die Reaktivierung von Varicella-Zoster-Viren (VZV) bei reduzierter Immunitätslage. Betroffen sind meist Personen über 50 Jahre. Gehäuft finden sich hierbei Patienten unter immunsuppressiver Therapie, mit lymphoproliferativen Erkrankungen, vorausgehenden chirurgischen Eingriffen, Röntgenbestrahlungen oder anderen traumatischen Affektionen in der Umgebung von Ganglien. Rezidivierende Zostereruptionen sind selten, wenngleich möglich und betreffen nahezu ausschließlich Personen unter Immunsuppression.

Häufige Missinterpretationen

Klinisch zeigt sich beim Zoster charakteristischerweise initial eine einseitige, auf ein Dermatom begrenzte schmerzhafte Missempfindung mit Brennen, teils auch begleitend Fieber, Kopfschmerz und Lymphknotenschwellung. Diese können leicht als Symptome einer kardialen, pulmonalen, gastrointestinalen oder neurologischen Erkrankung fehlgedeutet werden. Makroskopisch fassbare Hautveränderungen manifestieren sich im betroffenen Dermatom drei bis fünf Tage später, zunächst als herpetiform gruppierte Papeln, später Vesikel, deren wasserklarer Inhalt anknüpfend eintrübt. Etwa eine Woche nach Eruptionsbeginn kommt es unter Krustenbildung zur Abheilung. Eine Beteiligung der Schleimhaut (z. B. Cavum oris) ist möglich.
Die häufigste Komplikation des Zosters stellt die postzosterische Neuralgie dar, welche definitionsgemäß als anhaltender Schmerz nach Abfallen der läsionalen Krusten beschrieben wird. Etwa 10 bis 15 Prozent der Zosterpatienten sind betroffen. Meist sind es Personen, die älter als 40 Jahre sind und eine Affektion des Nervus trigeminus aufweisen.
Neben der Anamnese und dem klinischen Bild kommt zur Diagnosesicherung insbesondere dem VZV-Antigennachweis Bedeutung zu. Vom Blasengrund erfolgt zunächst ein Abstrich, der auf einem Objektträger ausgestrichen und mit Azeton fixiert wird. Später werden fluoreszenzmarkierte monoklonale Antikörper dazugegeben und mittels Immunfluoreszenzmikroskop analysiert. Serologisch kann – insbesondere bei subklinischen Verläufen bzw. beim Zoster sine herpete – die Bestimmung von Immunglobulin (Ig) M auf eine frische Infektion mit bzw. eine Reaktivierung von persistierenden VZ-Viren hinweisen.

Frühzeitiger Beginn ist wichtig

Oberstes Behandlungsziel muss die frühzeitige Therapie zur Hemmung der Virusreplikation mit Virostatika sein – möglichst innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten der ersten Hautveränderungen. Dadurch wird der Krankheitsverlauf besonders im Hinblick auf die zosterassoziierten Schmerzen günstig beeinflusst. Dies gilt vor allem für ältere Patienten über 50 Jahren, bei Zostermanifestation in der Kopfregion sowie bei immunsupprimierten Menschen.

Therapie nicht immer einfach

In Österreich sind zur Therapie des Zosters Aciclovir, Valaciclovir (Valtrex®), Famciclovir (Famvir®) sowie Brivudin (Mevir®) zugelassen. Im Vergleich zu Aciclovir bringt Valaciclovir (1000 mg, 3 x p. d. für sieben Tage) die Hautveränderungen gleich gut zur Abheilung, erreicht aber häufiger als Aciclovir eine Schmerzreduktion, die zusätzlich rascher eintritt. Die Bioverfügbarkeit ist mit 65 Prozent gegenüber Aciclovir deutlich erhöht. Aufgrund der sehr geringen Bioverfügbarkeit von 20 Prozent bei oraler Gabe sollte Aciclovir möglichst intravenös eingesetzt werden. Eine topisch verabreichte Aciclovir-Creme ist nicht wirksam. Im Hinblick auf die Compliance besteht bei Brivudin der Vorteil der einmaligen täglichen Einnahme über eine Woche.
Die Therapie der postzosterischen Neuralgie ist hingegen keine einfache Sache. Zur Schmerzbekämpfung haben sich trizyklische Antidepressiva (wie etwa Amitriptylin) bewährt. Therapie der Wahl – vor allem bei ausgeprägt lanzinierenden Dysästhesien – sind Antikonvulsiva wie früher Carbamazepin und heute Gabapentin und Pregabalin. Weitere therapeutische Verfahren wie subkutane Steroid­injektionen, lokale Kryochirurgie und Blockaden sympathischer Nerven können zu einer Schmerzreduktion beitragen. Topisch konnte gezeigt werden, dass der Wirkstoff Capsaicin durch Substanz-P-Depletion eine Minderung schmerzhafter Missempfindungen für einige Stunden bewirkt.

Was bringt die Impfung?

Der Einfluss einer aktiven Immunisierung mit VZ-Virus-Vakzine auf die Entstehung einer Zoster­erkrankung kann derzeit nicht mit Sicherheit abgeschätzt werden. Aus grundsätzlichen Überlegungen heraus kann jedoch angenommen werden, dass durch eine VZ-Vakzination eine Boosterung der zellvermittelten Immunität erfolgt, welche die Entstehung eines Zosters zu verhindern oder aber die klinischen Symptome zu reduzieren vermag.

 Kasten 1: Klinische Sonderformen

 Kasten 2: Differenzialdiagnose

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