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Innere Medizin 4. Oktober 2006

Experten-Forum: PAVK - Folge 3

Aus der Praxis – für die Praxis. Unser Experten-Forum hat zum Ziel, mitunter diffizile Fragen und Probleme, die sich aus der Patientenbetreuung ergeben, aufzugreifen und so weit wie möglich zu klären. Ihren Beitrag zum Thema oder Ihre Frage(n) an unseren Experten können Sie hier übermitteln.

Wie erkennt man die kritische Ischämie?
Minar: Als kritische Extremitätenischämie werden wegen der Gefährdung der Extremität die Stadien III und IV nach Fontaine zusammengefasst. Das Stadium III der PAVK ist klinisch dadurch gekennzeichnet, dass bereits in Ruhe Schmerzen auftreten. Diese werden durch längere Horizontallage des Beines provoziert. Im Stadium IV kommt es zusätzlich zum Auftreten von Nekrosen. Diese Stadien sind durch einen mindestens zwei Wochen anhaltenden Ruheschmerz bzw. das Auftreten von Spontannekrosen bei einem systolischen peripheren Arteriendruck unter 50 mmHg charakterisiert.
Bei der kritischen Ischämie liegt fast immer eine Mehretagen-Lokalisation der Verschlusserkrankung vor. Diabetiker überspringen allerdings häufig das Stadium II und III (wegen einer verminderten oder aufgehobenen Schmerzempfindung bei bestehender Polyneuropathie); dann können auftretende Ulzerationen sowie Nekrosen die klinische Primärmanifestation der PAVK sein.
Der typische ischämische Ruheschmerz (Stadium III) wird üblicherweise als brennend beschrieben und ist meist im Zehen-Vorfußbereich lokalisiert. Charakteristisch ist das Auftreten in der Nacht oder bei sonstigem Hochlagern der Extremität. Um z.B. Fußschmerzen als ischämisch bedingt werten zu können, ist eine konstante rasche Besserung auf Herabhängenlassen der Extremität zu fordern. Bei fehlender Besserung der Schmerzen oder allfälliger Verschlechterung bei Tieflagerung der Extremität muss von einer nicht-ischämischen Ursache der Schmerzsymptomatik ausgegangen werden.

Was kommt bei entsprechenden Symptomen differenzialdiagnostisch in Betracht?
Minar: Als wichtigste Differenzialdiagnosen der Claudicatio intermittens sind andere Erkrankungen anzuführen, die ebenfalls intermittierende belastungsabhängige Beschwerden oder Schmerzen in Ruhe verursachen können. Dazu gehören in erster Linie neurologische Erkrankungen, z.B. radikuläre Schmerzen bei Wurzelirritationen und engem Spinalkanal (Vertebrostenose), sowie Polyneuropathien und orthopädische Erkrankungen, wie Coxarthrose, Gonarthrose, Wirbelsäulenveränderungen und Fußfehlhaltungen.
Da bei über 60 Prozent aller PAVK-Patienten gleichzeitig auch neurologische und orthopädische Erkrankungen vorliegen, sollte insbesondere bei Diskrepanz zwischen der Beschwerdeintensität und dem objektiven angiologischen Befund bzw. bei nicht ganz typischer Symptomatik immer eine weitere Abklärung erfolgen.
Eine seltene Differenzialdiagnose ist die Claudicatio venosa. Bei dieser Form wird wegen eines proximalen venösen Abstromhindernisses ebenfalls belastungsabhängig ein meist berstender, zunehmender Schmerz angegeben.

Wie kann die klinische Untersuchung rasch und effizient durchgeführt werden?
Minar: Eine solche Untersuchung mittels Inspektion, Pulspalpation und Gefäßauskultation in Ruhe und allenfalls nach Belastung ist in wenigen Minuten durchführbar. Bei der Inspektion des Patienten mit Claudication intermittens (Stadium II nach Fontaine) imponiert die Extremität bei der Inspektion unauffällig. Demgegenüber ist bei der viel selteneren kritischen Extremitätenischämie der Vorfuß meist blass bis zyanotisch. Zusätzlich finden sich dann oft auch petechiale Blutungen als Ausdruck einer Kapillarschädigung.
Zusätzlich muss auf Nagelmykosen, Hyperkeratose der Fußsohlen, Druckstellen, Hautdefekte und lokale Entzündungszeichen geachtet werden. Die Interdigitalräume und die Ferse müssen immer hinsichtlich Rhagaden bzw. kleiner Ulzera inspiziert werden.
Typisch ist das klinische Bild von peripheren Mikroembolien. Diese können auch bei tastbaren Fußpulsen beobachtet werden. Solche Mikroembolien können entweder spontan oder in Zusammenhang mit Katheterinterventionen beobachtet werden.

Worauf ist bei Pulspalpation und Gefäßauskultation zu achten?
Minar: Die Erhebung des Pulsstatus der unteren Extremitäten umfasst die etagenweise, im Seitenvergleich durchgeführte Palpation der Art. femoralis im Bereich der Leiste, der Art. poplitea , der Art. tibialis posterior hinter dem Innenknöchel sowie der Art. dorsalis pedis am Fußrücken. Am besten beginnt man mit den Fußpulsen. Sind diese tastbar, müssen natürlich auch die proximalen Pulse vorhanden sein. Ein Pulsausfall oder eine Pulsabschwächung – Beurteilung im Seitenvergleich – ab einem bestimmten Niveau weist auf einen Verschluss oder eine hochgradige Stenose proximal davon hin.
Die Differenzierung zwischen Verschluss und Stenose ist durch die ergänzende Gefäßauskultation klinisch mit großer Sicherheit möglich. Typisch sind systolische Strömungsgeräusche bei Stenosen im Verlauf der Haupt-arterien. Bei geringgradiger Stenose sowie bei höchstgradigen Stenosen (über 90%) ist häufig kein Gefäßgeräusch auskultierbar, und naturgemäß fehlt ein solches auch bei vorliegendem Verschluss.
Ein normaler Pulsstatus in Ruhe schließt eine relevante PAVK jedoch nicht mit Sicherheit aus. Im Zweifelsfall – typische Claudicatio-Anamnese bei scheinbar normalem Pulsstatus und fraglichem Stenosegeräusch – muss daher eine ergänzende Belastungsuntersuchung in Form von Zehenständen oder Kniebeugen möglichst bis zum Auftreten der Schmerzsymptomatik erfolgen.
Als pathologisch zu werten sind nach Belastung hörbare Stenosegeräusche sowie eine deutliche Abschwächung oder ein Verschwinden der Pulse. Bei unmittelbar nach Belastung gut tastbaren Fußpulsen kann eine hämodynamisch relevante Durchblutungsstörung mit Sicherheit ausgeschlossen werden.

 Unser Experte: Prof. Dr. Erich Minar

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