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Innere Medizin 10. Oktober 2006

Aromatasehemmer verhindern Metastasen

Seit einigen Jahren stehen neue Präparate für die antihormonelle Mammakarzinom-Therapie zur Verfügung. Studien über deren Einsatz bei Hormonrezeptor-positivem Brustkrebs bei postmenopausalen Patientinnen veranlassten nun ein Umdenken.

Die Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie und die Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe erarbeiteten im Rahmen eines Konsensus-Meetings neue Richtlinien für die antihormonelle Therapie beim Hormonrezeptor-positiven Mammakarzinom bei postmenopausalen Patientinnen. Die Guidelines sollen einerseits die Qualität der Behandlung steigern und andererseits die Kompetenz der onkologisch tätigen Gynäkologen bei der endokrinen Therapie demonstrieren.
„Zahlreiche Studien konnten bereits einen Nutzen von Aromatasehemmern bei postmenopausalen Patientinnen mit Hormonrezeptor-positivem Brustkrebs nachweisen. Es fanden sich signifikant weniger Metastasen und kontralaterale Mammakarzinome. Eine Verlängerung des Überlebens konnte hingegen nicht signifikant nachgewiesen werden. Wir erklären uns dies durch die günstige Prognose dieser Patientinnen. Nach einer längeren Nachbeobachtungszeit rechnen wir auch hier mit signifikanten Vorteilen, da eine Reduktion der Metastasen unweigerlich zu längerem Überleben führen muss“, erklärt Prof. Dr. Ernst Kubista von der Klinischen Abteilung für Spezielle Gynäkologie der Medizinischen Universität Wien.
Derzeit stehen drei Therapieoptionen und drei Aromatasehemmer zur Verfügung. Der sofortige Einsatz von Aromatasehemmern bei Beginn der adjuvanten Therapie soll Metastasen, Rezidive und kontralaterale Karzinome verhindern, so der Gynäkologe: „Wir wissen, dass in den ersten drei Jahren unter Tamoxifen die meisten Rückfälle auftreten. Die primäre Verabreichung von Aromatasehemmern bei der Neueinstellung der Patientinnen kann diese signifikant verringern. Für diese Indikation ist in Österreich Arimidex® zuge-lassen. Auch Frauen, die bereits seit zwei Jahren eine adjuvante Therapie mit Tamoxifen erhalten, profitieren von einer Umstellung auf Aromatasehemmer. Wir empfehlen, diese durchzuführen, um das Risiko für Rezidive, Metastasen und kontralaterale Karzinome zu reduzieren. Aromasin® wurde für diese Switch-Therapie frei gegeben.“ In Österreich besteht ein sehr hoher therapeutischer Standard, nahezu alle Frauen werden seit Jahren mit Tamoxifen behandelt. Das Fortführen der adjuvanten Therapie nach fünf Jahren Tamoxifen mit Aromatasehemmern bringt ebenfalls einen Vorteil für das Outcome. Die Spezialisten empfehlen die Einnahme von Femara® über zwei Jahre.

Sehr günstiges Nebenwirkungsprofil

Sollten Kontraindikationen für die Einnahme von Aromarasehemmern vorliegen, bleibt die Verabreichung von Tamoxifen für fünf Jahre die beste Therapieoption. Gleiches gilt für Patientinnen mit Osteoporose bedingten Frakturen, da die Zunahme der Knochenbrüche, insbesondere im Bereich der Wirbelsäule, zu den schwerwiegenden Nebenwirkungen von Aromatasehemmern zählt. Vor Therapiebeginn und einmal jährlich während der Behandlung sollte eine Messung der Knochendichte durchgeführt werden. Kann eine Osteoporose nachgewiesen werden, ist die zusätzliche Gabe von Bisphosphonaten indiziert. „Der weiteren Verringerung der Knochendichte wirken die Einnahme von Vitamin D3, Kalzium und eiweißreicher Nahrung sowie ausreichende körperliche Betätigung entgegen. Insgesamt zeichnen sich Aromatasehemmer jedoch durch ein günstigeres Nebenwirkungsprofil als Tamoxifen aus.
Besonders schwere Komplikationen wie Thromboembolien, Endometriumhyperplasien und Endometriumkarzinome treten signifikant seltener auf“, weiß Kubista. Auch klimakterische Beschwerden werden seltener beobachtet. Die vaginale Atrophie kann mit Lokaltherapeutika wie Östriol, Hyaloronsäure oder Gleitgel behandelt werden.

Aromatasehemmer mit GnRH derzeit in Erprobung

Die adjuvante endokrine Therapie bei prämenopausalen Patientinnen mit Mammakarzinom besteht hingegen in der Gabe von GnRH-Analoga in Kombination mit Tamoxifen für etwa drei Jahre. Die Kombinationstherapie von GnRH-Analoga und Aromatasehemmern wird derzeit in Studien getestet, die Monotherapie mit Aromatasehemmern sei jedenfalls bei diesen Patientinnen kontraindiziert. Die endokrine Therapie soll nach Abschluss der Chemotherapie sequentiell erfolgen. Sollte danach eine Amenorrhoe vorliegen, wird die alleinige Gabe von Tamoxifen empfohlen.
Weiters ist die Wirksamkeit von Aromatasehemmern in der neoadjuvanten endokrinen Therapie zur Tumorverkleinerung bewiesen. „Wir führen sie bei Patientinnen durch, bei denen die neoadjuvante Chemotherapie nicht durchführbar ist, und erzielen damit eine Erhöhung der Brusterhaltungsrate. Das Gesamtüberleben bleibt jedoch unbeeinflusst. Patientinnen mit metastasiertem Karzinom werden standardmäßig primär mit Aromatasehemmern behandelt. Anschließend können noch andere hormonaktive Substanzen zum Einsatz kommen.
Das häufige ductale Carcinoma in situ hingegen hat eine niedrige Lokalrezidivrate und keine Mortalität. Aufgrund der doch beträchtlichen Nebenwirkungen empfehlen wir bei diesen Patientinnen nicht die adjuvante endokrine Therapie mit Tamoxifen. Zum Einsatz von Aromatasehemmern gibt es allerdings noch keine Daten“, fasst der Spezialist zusammen.

 Kasten Aromatasehemmer

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