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Innere Medizin 4. Oktober 2006

Experten-Forum: PAVK - Folge 2

Aus der Praxis – für die Praxis. Unser Experten-Forum hat zum Ziel, mitunter diffizile Fragen und Probleme, die sich aus der Patientenbetreuung ergeben, aufzugreifen und so weit wie möglich zu klären. Ihren Beitrag zum Thema oder Ihre Frage(n) an unseren Experten können Sie hier übermitteln.

Gibt es eine rasch durchführbare Minimaldiagnostik zur Erfassung einer PAVK?
Minar: Die Diagnose der PAVK ist in erster Linie eine klinische. Durch sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung können das Vorliegen einer PAVK sowie Lokalisation und Schweregrad meist mit ausreichender Sicherheit diagnostiziert werden. Die apparativ-diagnostischen Untersuchungen dienen in erster Linie zur Dokumentation und Präzisierung von Ausmaß und Schweregrad. Zu betonen ist, dass sich die klinische Untersuchung nicht nur auf die Extremitäten beschränken soll, sondern das gesamte Herz-Kreislaufsystem mit der Frage nach weiteren Manifestationen der Grundkrankheit Atherosklerose umfassen muss. Diese Befunde beeinflussen nämlich wesentlich das therapeutische Gesamtkonzept.

Welche Symptome sollten den Arzt an eine PAVK denken lassen?
Minar: Der typische PAVK-Patient präsentiert sich mit einer Claudicatio-intermittens-Symptomatik. Deren Anamnese ist so charakteristisch und ausreichend reproduzierbar, dass die Diagnose bei der gro­ßen Mehrheit der Patienten gewöhnlich allein durch die Anamneseerhebung gestellt werden kann. Die Charakteristik des Schmerzes ist typischerweise krampfartig, die Lokalisation von der Lage des Strombahnhindernisses abhängig. Die häufigste Verschlusslokalisation im Bereich der Art. femoralis superficialis oder der Art. poplitea führt zur Schmerzlokalisation im Bereich der Wade. Bei ausschließlichem Verschluss von Unterschenkelarterien, wie es z.B. bei Diabetes oder chronischer Niereninsuffizienz typisch ist, kommt es zu belastungsabhängigen Schmerzen im Bereich der Fußsohle. Eine im Bereich der Gesäßmuskulatur bzw. des Oberschenkels lokalisierte Schmerzsymptomatik spricht für eine Verschlusslokalisation im Bereich der Aorta (beidseitige Symptomatik) bzw. Beckenetage. Typischerweise treten Claudicatio-Schmerzen nur belastungsabhängig auf, und zwar erst nach einer gewissen Gehstrecke, die beim jeweiligen Patienten meist recht konstant ist. Der Schmerz tritt beim Bergaufgehen, auf hartem Boden, bei erhöhtem Gehtempo oder beim Tragen von Lasten rascher auf (kürzere schmerzfreie Gehstrecke). Er verschwindet beim Stehenbleiben regelmäßig in wenigen Minuten und tritt beim Weitergehen stereotyp nach derselben schmerzfreien Gehstrecke wieder auf. Der Claudicatio-Schmerz kann bei einzelnen Patienten trotz Weitergehens wieder abklingen (so genanntes „walking through“), bei den meisten Patienten persistiert er jedoch entweder als einigermaßen erträglicher Dauerschmerz bis zum Anhalten oder er zwingt sie als heftiger Muskelkrampf zum sofortigen Stehenbleiben. Ich möchte besonders darauf hinweisen, dass nächtliche Wadenkrämpfe kein typisches Symptom einer PAVK sind. Das Stadium II (siehe Tab.) wird nach der schmerzfreien Gehstrecke häufig in ein Stadium IIa (maximale Gehstrecke über 200 m) und ein Stadium IIb (unter 200 m) unterteilt. Klinisch relevanter ist die Unterscheidung nach „Gehstrecke subjektiv ausreichend/geringer Leidensdruck“ und „Gehstrecke unbefriedigend/hoher Leidensdruck“.

 detail

Fortgeschrittene Nekrosen (Stadium IV nach Fontaine) bei schwerer PAVK.

Wie groß ist für Patienten mit Claudicatio das Risiko einer Amputation?
Minar: Die meisten Patienten mit Claudicatio fürchten sich eigentlich zu Unrecht vor einer drohenden Amputation. Die Prognose des Claudicatio-Patienten quoad extremitatem ist nämlich insgesamt als günstig zu beurteilen. Nur bei etwa jedem fünften dieser Patienten kommt es im weiteren Verlauf zum Auftreten einer so genannten kritischen Extremitätenischämie. Daher ist auch die Amputationsgefahr mit einer 5-Jahres-Inzidenz von 1 bis 2 Prozent relativ gering. Bei Diabetikern besteht allerdings eine deutlich höhere Inzidenz.

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