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Innere Medizin 4. Oktober 2006

Experten-Forum: PAVK - Folge 1

Aus der Praxis – für die Praxis. Unser Experten-Forum hat zum Ziel, mitunter diffizile Fragen und Probleme, die sich aus der Patientenbetreuung ergeben, aufzugreifen und so weit wie möglich zu klären. Ihren Beitrag zum Thema oder Ihre Frage(n) an unseren Experten können Sie hier übermitteln.

Wie häufig ist die PAVK?
Minar: Die Prävalenz der symptomatischen PAVK liegt im Alter von 55 bis 74 Jahren bei etwa drei bis vier Prozent. Eine asymptomatische PAVK ist ge-nerell drei- bis viermal häufiger. Bei Personen ab 65 Jahren, die keine speziellen Risikofaktoren aufweisen, beträgt die Prävalenz mindestens 15 Prozent. Bei Vorliegen mehrerer Risikofaktoren ist bereits ab einem Alter von 50 Jahren mit ähnlich hohen Prävalenzen zu rechnen.
Die Bedeutung der PAVK wurde früher weitgehend unterschätzt. Der Grund dafür besteht darin, dass man sich in epidemiologischen Studien auf die Erfassung des symptomatischen Stadiums beschränkt hat, das mittels Anamnese erhoben wurde. Mit zunehmender Entwicklung nicht-invasiver Diagnosetechniken, vor allem der Doppler-Ultraschalluntersuchung, wurde es möglich, auch Patienten mit asymptomatischer PAVK zu erfassen.

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Wie relevant ist der Nachweis einer PAVK?
Minar: Die klinisch einfach feststellbare PAVK kann als Marker für das Vorliegen einer generalisierten Atherothrombose angesehen werden. Das Vorliegen einer PAVK bedeutet, dass etwa 80 Prozent dieser Patienten auch eine klinisch relevante kardio- und/oder zerebrovaskuläre Erkrankung haben. Damit verbunden ist ein bei diesen Patienten vierfach erhöhtes Herzinfarktrisiko und ein etwa zwei- bis dreifach erhöhtes Schlaganfallrisiko. Mit zunehmendem Schweregrad der PAVK, z.B. dokumentiert durch einen zunehmend niedrigen Doppler-Index, findet man mit zunehmender Häufigkeit gleichzeitig Manifestationen einer Durchblutungsstörung in anderen Stromgebieten.
In mehreren großen epidemiologischen Studien konnte klar gezeigt werden, dass das Vorliegen einer PAVK für den betroffenen Patienten mit einer verminderten Lebenserwartung einhergeht. Eine Faustregel besagt, dass der Patient mit peripherer Durchblutungsstörung etwa zehn Jahre früher stirbt als eine gleichaltrige Person ohne PAVK. Es ist besonders wichtig darauf hinzuweisen, dass das erhöhte Risiko auch bereits beim noch asymptomatischen Patienten besteht.

Gehört eine Gefäßuntersuchung zu den Vorsorgeuntersuchungen?
Minar: Prinzipiell wäre es wünschenswert, die auch im niedergelassenen Bereich einfach durchführbare Gefäßuntersuchung in das Vorsorgeprogramm aufzunehmen, was derzeit nicht der Fall ist. Durch die Koinzidenz der PAVK mit atherosklerotischen Gefäßerkrankungen in anderen Gefäßregionen können nämlich Risikopatienten auf einfache Art klinisch erfasst werden. In weiterer Konsequenz sollte bei diesen Personen das Risikofaktoren-Profil besonders sorgfältig erhoben und versucht werden, eine Optimierung der Risikosituation durch Lebensstilmodifikation und allenfalls zusätzlich medikamentöse Therapie zu erreichen.

Welche Risikofaktoren müssen bei Vorliegen einer PAVK erfasst werden?
Minar: Durch genetische Faktoren wird gleichsam ein Basisrisiko definiert, das unter dem Einfluss von weiteren Umweltfaktoren letztlich das individuelle Risiko einer Person für atherosklerotische Gefäßerkrankungen bedingt. In den letzten Jahren sind hunderte Kandidatengene als mögliche genetische Risikofaktoren beschrieben worden, wobei allerdings die Wechselwirkungen mit Umweltfaktoren die Beurteilung der Bedeutung solcher Faktoren erschwert bzw. derzeit vielfach unmöglich macht.
Zu den leicht erfassbaren klassischen Risikofaktoren zählen Zigarettenrauchen, Diabetes, Hypertonie und Hyperlipidämie. Zigarettenrauchen ist der stärkste Risikofaktor für die Entstehung und Progression der PAVK. Bei Fortsetzung des Nikotinabusus besteht für die Patienten eine größere Gefährdung für eine Progression der Verschlusskrankheit, auch die prospektiven Amputationsraten korrelieren damit. Neben einer nachweisbaren Auslösung einer endothelialen Dysfunktion werden unter anderem Lipidparameter, z.B. Reduktion des HDL-Cholesterins, und Gerinnungsparameter, z.B. Fibrinogen-Anstieg, ungünstig im Sinne einer Förderung der Atherothrombose beeinflusst.
In Bezug auf Diabetes konnte in zahlreichen epidemiologischen Untersuchungen gezeigt werden, dass Diabetiker häufiger an einer PAVK erkranken als Nichtdiabetiker (etwa 5-fach erhöhtes Risiko). Zusätzlich tritt die Gefäßkrankheit beim Diabetiker etwa zehn Jahre früher auf. Die Inzidenz der Makroangiopathie ist nicht direkt mit dem Ausmaß der Hyperglykämie assoziiert, sondern scheint eher von additiven Risikofaktoren determiniert. In epidemiologischen Untersuchungen konnte die häufige Assoziation des Typ-2-Diabetes mit bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren klar belegt werden (Metabolisches Syndrom). Von entscheidender Bedeutung für das Metabolische Syndrom sind Insulinresistenz und Hyperinsulinämie, die für die beschleunigte Entwicklung der Atherosklerose mitverantwortlich sind.
Hypertonie gilt als wesentlicher Risikofaktor für die Entwicklung der PAVK und diese somit als Endorganschaden. Große Studien haben gezeigt, dass die arterielle Hypertonie bei PAVK-Patienten etwa zwei- bis dreimal häufiger ist als in der Normalbevölkerung. Die Hypertonie kann allerdings auch Folge der atherosklerotischen Grunderkrankung sein. Daher sollte die klinische Untersuchung des Hypertonikers mit PAVK immer auch den Ausschluss einer sekundären Hypertonie durch eine atherosklerotische Nierenarterienstenose zum Ziel haben.
Obwohl die epidemiologischen Daten hinsichtlich der Bedeutung einer Hyperlipidämie für die Entstehung einer PAVK teilweise widersprüchlich sind, können hohe LDL-Cholesterin-Konzentrationen, hohe Triglyzeridspiegel und ein niedriges HDL-Cholesterin als wichtige Risikofaktoren angesehen werden. Zusätzlich stellt ein erhöhtes Lipoprotein(a) einen unabhängigen Risikofaktor dar. Aufgrund rezenter Studienergebnisse der Physician`s Health Study ist der Quotient Gesamtcholesterin/HDL-Cholesterin der wichtigste Prädiktor für die Entstehung einer PAVK. Es konnte auch dokumentiert werden, dass eine optimale therapeutische Beeinflussung erhöhter Blutfette die Progression der Atherothrombose in den Oberschenkel-Arterien verzögern kann.

Haben Entzündungsprozesse eine Bedeutung bei der Entstehung der PAVK?
Minar: In einer Reihe prospektiver Studien konnte gezeigt werden, dass bereits leicht erhöhte Konzentrationen systemischer inflammatorischer Marker, z.B. des CRP (C-reaktives Protein), bei gesunden Personen, aber auch bei Patienten mit manifester Atherosklerose starke Prädiktoren für kardiovaskuläre Ereignisse darstellen.
Diesbezüglich ist auch erwähnenswert, dass chronisch entzündliche Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontitis) mit der Entstehung atherosklerotischer Gefäßerkrankungen in Zusammenhang stehen. Dieser Zusammenhang ist für Herzinfarkt und Schlaganfall schon längere Zeit gesichert, neuere Studien konnten eine diesbezügliche Korrelation auch zwischen Zahngesundheit und PAVK nachweisen.

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