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Innere Medizin 4. Oktober 2006

Prostatakarzinom – Update Therapieoptionen

Das Prostatakarzinom ist der häufigste bösartige Tumor des Mannes. Fortschritte in der Früherkennung und gute Therapierbarkeit tragen dazu bei, dass die Zahl der Todesfälle dennoch unter der bei selteneren Karzinomen liegt.

Das Prostatakarzinom ist das häufigste Karzinom des Mannes. In Bezug auf die Mortalität belegt es, je nach Quelle, den 2. bzw. 3. Platz hinter dem Bronchus- und Colonkarzinom. Die ÄRZTE WOCHE sprach mit Prim. Dr. Wolfgang Loidl, Vorstand der Abteilung für Urologie, Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern, Linz, über das aktuelle Therapiemanagement.

Welche Auswirkungen haben punktuelle Programme wie das PSA Screening in Tirol auf die Epidemiologie des Prostatakarzinoms?
Loidl: Bei den Vorsorgeprogrammen sollte zwischen Screening und Früherkennung unterschieden werden. Das in Oberösterreich erfolgreich implementierte Früherkennungsprogramm umfasst neben der PSA-Kontrolle im Serum auch die digital rektale Untersuchung und ein Aufklärungsgespräch. Der Erfolg kann sich sehen lassen, wir beobachten eine echte ‚stage migration’ weg von fortgeschrittenen Stadien. Organbegrenzte Neudiagnosen machen in Oberösterreich etwa 80 Prozent aus, damit sind wir auf dem richtigen Weg, liegen aber immer noch hinter den USA und Kanada zurück, wo das metastasierte Prostatakarzinom bereits eine Rarität geworden ist.

Mit Operation, Strahlen- und Chemotherapie bestehen mehrere Angriffspunkte gegen die Erkrankung. Welchen Stellenwert haben die einzelnen Verfahren in der Praxis?
Loidl: Durch die Früherkennung werden die meisten Karzinome so früh entdeckt, dass ein Fenster der Kurabilität besteht, d.h. beim complianten Patienten nicht immer ad hoc Handlungsbedarf besteht. Dabei darf die Situation freilich nicht unterschätzt werden, Daten aus Amerika haben uns in diese Richtung sensibilisiert: bei 9 von 310 Patienten trat in der Zuwartephase eine Progression ein.
Im organbegrenzten Stadium stellt die radikale Operation die Therapie der Wahl dar, drei in Outcome und Verträglichkeit gleichwertige Verfahren stehen zur Verfügung: die klassische Operation über den retropubischen Zugang, eine laparoskopische Methode sowie der perineale Eingriff über den Damm, bei dem jedoch eine Mitentfernung der Lymphknoten nur eingeschränkt möglich ist. Noch nicht zum Standard gehört die erweiterte Lymphadenektomie, sie wird vermehrt durchgeführt und zunehmend von Experten gefordert. Eine Hightech Variante der laparoskopischen Operation wird an den Universitätskliniken Wien und Innsbruck angeboten: der mit dreidimensionalen Kameras ausgestattete Operationsroboter Da Vinci kann die Prostata hoch präzise entfernen. In der lokal fortgeschrittenen Situation kommen Strahlen-, Hormon- und seit wenigen Jahren auch Chemotherapie adjuvant hinzu.

Können Sie einen Überblick über aktuelle Trends bei diesen Therapieformen geben?
Loidl: Erst nach der Jahrtausendwende wurden Chemotherapien für das Prostatakarzinom etabliert. Heute ist Docetaxel das verbreitetste Präparat, sowohl die Überlebenszeit, als auch die Lebensqualität betreffend konnte ein Vorteil erwiesen werden. Bei den zugrunde liegenden Studien kam die Chemotherapie erst in verhältnismäßig späten Stadien zum Einsatz, der aktuelle Trend geht klar zu einer früheren Gabe. Das Topas-Protokoll des Arbeitskreises Urologische Onkologie wird derzeit multizen­trisch bei Patienten mit niedrigem PSA und hormonrefraktären Tumoren geprüft. Diese intermittierende Chemotherapie wird dabei, grob gesprochen, immer dann verabreicht, wenn das PSA ansteigt.
Bei vielen Patienten kommt der Prozess für lange Intervalle zur Ruhe. Eine andere vierarmige internationale Studie fokussiert den richtigen Zeitpunkt für eine Chemo- oder Hormontherapie. Beide Therapieprinzipien werden einander jeweils sofort nach der Operation sowie zeitlich versetzt gegenübergestellt.

Welchen Einfluss haben die genannten Verfahren auf die Lebensqualität und Sexualfunktion?
Loidl: Die Lebensqualität ist beim kurativ operierten Patienten in der Regel gut – die wesentliche Sorge entfällt, das Karzinom ist weg. Lokal begrenzte Tumore können heute so präzise operiert werden, dass die Sexualfunktion erhalten bleibt.
Bei bestrahlten Patienten bleibt zu beachten, dass wir nicht selten nach sechs bis sieben Jahren doch ein Rezidiv verzeichnen. Dann wird eine Operation ungleich schwieriger und vor allem in Hinblick auf die Kontinenz kritisch. Auch die Sexualfunktion wird beim bestrahlten Patienten im Lauf der Jahre beeinträchtigt, da neben dem Tumor auch Nerven- und Gefäßgeflechte getroffen werden. Nicht zuletzt spielt die Psyche mit: es konnte gezeigt werden, dass alleine eine sicher nicht potenzgefährdende Prostatabiopsie die Sexualfunktion bei 20 Prozent der Patienten beeinträchtigt.

Wie wird Knochenmetastasen angemessen begegnet?
Loidl: Besonders bei hormontherapierten Patienten werden immer wieder Knochenbrüche beobachtet, die früher fälschlich als pathologische Frakturen angesehen wurden. Heute wissen wir, dass die Hormontherapie die Knochendichte innerhalb kürzester Zeit beeinträchtigt, und können diesem Prozess wirkungsvoll begegnen. Eine jährliche Infusion mit Zoledronsäure genügt, um den Knochenabbau einzubremsen. Noch hypothetisch, aber intensiv beforscht ist die Überlegung, dass dabei auch die Wahrscheinlichkeit der Knochenmetastasierung reduziert wird. Sind bereits Knochenmetastasen vorhanden, gelten Zolendronatinfusionen in vierwöchigen Abständen als State-of-the-Art. Neu ist der Anti-RANKL Antikörper Denosumab, der einen Signalstoff des Knochenabbaus blockiert. Seine Wirkung wird in einer Ende 2008 zu veröffentlichenden Studie der Standardtherapie mit Zolendronsäure gegenübergestellt.

Dr. Alexander Lindemeier, Ärzte Woche 40/2006

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