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Innere Medizin 23. August 2006

„Das Alter steht nicht mehr im Vordergrund“

Der Arzt wird beim alten Patienten oft mit vielfältigen Leiden konfrontiert, dabei werden altersbedingte kardiale Erkrankungen häufig durch Begleiterkrankungen verdeckt. Unerwünschte Medikamenteneffekte sind bei greisen Patienten häufiger, was regelmäßige Kontrollen erfordert.

Beurteilt man das Alter eines Menschen nur nach der Zahl der seit seiner Geburt verstrichenen Lebensjahre, so muss man beim heutigen Stand der Medizin das alte lateinische Sprichwort „Senectus ipse morbus est“ (das Alter selbst ist eine Krankheit) infrage stellen. Die alte Einteilung 20 bis 40 bis 60 Jahre gilt nicht mehr. Die Lebenserwartung hat sich in den letzten 150 Jahren fast verdoppelt, die Lebensqualität und die Gesundheit alter Menschen erheblich verbessert. Das Alter ist somit ein relativer Zustand und sollte objektiv und subjektiv beurteilt werden. Ist ein über 80-Jähriger nicht zu greis um Staatspräsident zu sein und ein etwa 30-jähriger Spitzensportler bereits „zu alt“ um weiterzumachen? Wird das Alter allein von grauen Haaren und Hautfalten bestimmt? Pythagoras (180 v.Chr.) unterteilte das menschliche Leben in vier Perioden: Infantia, Adoleszentia, Virilitas und Senectus. Im Senectus, dem Greisenalter, überwiegen zunehmend degenerative Vorgänge: Verstärkt treten daher Arthrosen, Osteoporose, Osteopenie, Diabetes mellitus, Durchblutungsstörungen sowie eine Abnahme der allgemeinen Leistungsfähigkeit und der Libido (hormonelle Veränderungen) in den Vordergrund. Am Herzkreislaufsystem dominieren Gefäßveränderungen infolge Arteriosklerose (siehe Tab.1). Die braune Atrophie des Myokards ist hingegen ein physiologischer Alterungsvorgang. Früher zählte auch das dritte Stadium der Lues mit Aortenklappeninsuffizienz und Aortenaneurysma hinzu. Durch Entdeckung des Penicillins sind sie aber zu Raritäten geworden.

Alter verschleiert Symptome

Die Symptomatologie der altersbedingten Erkrankungen des Herzens ist prinzipiell die gleiche wie bei jüngeren Patienten, jedoch häufig verdeckt durch Begleiterkrankungen – der alte Patient ist schließlich oft polymorbid. So werden Stenokardien als Myalgien im Brustbereich oder als Wurzelneuralgien missdeutet, auch als Pleuraerkrankungen oder Verdauungsstörungen. Beim Patienten im Senium wird jede dritte Stenokardie nicht richtig erkannt. Schwindelzustände werden als Störungen des Hirnkreislaufes oder Schädigungen im Vestibularapparat fehlinterpretiert. Weitere Symptome einer Herzinsuffizienz, wie Atemnot, Beinödeme, Leberschwellungen und Dysurien, werden ebenfalls anderen Organen zugeschrieben. Atrioven­trikuläre Blockierungen des Reizleitungssytems können zu Ohnmachtsanfällen durch kurzen Herzstillstand in Form des 1692 erstmals von Gerbecius beschriebenen Adam-Stokes-Syndroms führen. Gerade alte Menschen stürzen häufig, verursacht durch kurz andauernde Ohnmachtsanfälle bei passageren A-V-Blocks. Dies sollte der Anlass sein, um Langzeit-EKG und Karotisdruckversuch durchzuführen und so letztlich die korrekte Diagnose herbeizuführen. Absolut unregelmäßige Herzschlagfolge spricht für Vorhofflimmern. Wesentliche Geschlechtsunterschiede bestehen eigentlich nicht.

Verschiedene Therapieansätze

Medikamentöse Bekämpfung eines eventuellen Hochdrucks erfolgt mit Diuretika, AT1-Rezeptorblockern (Sartane), Betablockern (insbesondere Carvedilol). Letztere sollten vor allem auch bei hohen Herzfrequenzen eingesetzt werden. Die Behandlung einer Herzschwäche erfolgt ebenfalls mit AT1-Rezeptorblocker und Diuretika. Bei Vorliegen eines Vorhofflimmerns mit tachykardem Ven­trikel sind Herzglykoside (Digitalis) und als Embolieprophylaxe Kumarine angezeigt. Bei sehr langsamer Herzfrequenz hilft zusätzlich ein Herzschrittmacher. Differenzierte Schrittmacher mit Vorhof-Kammer oder mit Zwei-Kammerstimulationen bei Schenkelblocks können in bestimmten Fällen vorteilhaft sein. Die koronare Herzerkrankung wird zunächst mit Antianginosa (Nitrate) behandelt, alternativ auch mit Molsidomin. Statine empfehlen sich bei stark erhöhten Lipidwerten, die beim alten Menschen oft mit Myalgien oder ähnlichen Nebenwirkungen verbunden sind. Eine Kalium-Magnesium-Substitution empfiehlt sich vor allem bei Herzrhythmusstörungen, besonders bei Extrasystolie. Antiarrhythmika sind hingegen nur selten notwendig. Cave: Unerwünschte Medikamenteneffekte sind bei betagten Patienten häufiger, was regelmäßige Kontrollen erforderlich macht. Beim akuten Koronarsyndrom ist die Koronarangiographie und eventuell eine anschließende Ballon-Dilatation und Stent-Implantation verengter Gefäße vonnöten. Auch im Rahmen chronischer Koronarleiden können diesen Techniken herangezogen werden. Hier gibt es fast kein Alterslimit mehr, da allein der Gesamtzustand des Patienten entscheidet.

Sanfte Techniken

Beim A-V-Block und beim bradykarden Vorhofflimmern ist bei einer Frequenz unter 50 bis 55 pro Minute die Applikation eines Herzschrittmachers vorteilhaft. Die von uns vor Jahren entwickelte perkutane Implantationstechnik von einer oder zwei Sonden – in Lokalanästhesie über die Vena subclavia eingeführt – lässt diese Therapieform auch im hohen Alter zu. Es gibt spezielle Geräte zur sequentiellen A-V- oder Kammer-Kammer-Stimulation bei Schenkelblocks. Eine Aortenstenose ist mittlerweile durch einen minimal operativen Eingriff mit Eröffnung des oberen Mediastinums ohne Kollaps der Lungen mithilfe einer künstlichen Aortenklappe durch die Aorta ascendens korrigierbar.

„Antiaging“ neu entdeckt

Zudem werden viele „lebensverlängernde“ Maßnahmen „kostengünstig“ als so genannte Antiaging-Therapeutika angepriesen: Spurenelemente, Rotwein, grüner Tee, diverse Vitaminsäfte, Diäten und kochsalzarmes Essen sind oft mit Psychotherapeutika gleichzusetzen. Wirklich kosteneffizient gegen vorzeitiges Altern ist eine Lebensführung unter Beachtung der Kardinaltugenden: Besonnenheit, Gerechtigkeit, Weisheit und Lebensmut empfahl schon 400 v. Chr. der griechische Philosoph Platon. Außerdem ist körperliche Betätigung, vitaminreiche Nahrung, Vermeidung von Stresssituationen wichtig. Inwieweit lebensverlängernde Maßnahmen im Endstadium einer Herzerkrankung gerechtfertigt sind, entscheidet ganz individuell der Einzelfall. Wünsche des Patienten stehen dabei im Vordergrund. Das aber wäre das Thema einer gesonderten Diskussion.

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